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根据卫生部的部署，我院自开展“以病人为中心、以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动以来，着重在“质量、安全、服务、费用”等关键问题上下功夫，深查问题，大胆探索，努力整改，不断提高管理水平，提高医疗质量和服务水平，取得了较好的社会效益和经济效益。现将我院开展“医院管理年”活动的情况汇报如下：
一、领导重视、精心部署，“医院管理年”活动扎扎实实开展
1、提高认识，统一思想
为了使“医院管理年”活动扎实地开展，在去年的基础上，我院通过科主任护长会议和全院职工大会，进一步宣传开展“医院管理年”活动的重要意义和必要性。使全院每个员工都充分认识，开展“医院管理年”活动，是卫生系统贯彻“以人为本”、坚持科学发展观，切实维护广大群众的健康权益的一项重大举措。全院职工统一了认识、统一了思想，积极投入“医院管理年”工作中，使医院管理年活动取得实效。
2、精心组织，统一部署
我院成立了以院长为组长的14 人“医院管理年”活动领导小组，加强对该项工作的领导。对照《医院管理评价指南》开展自查自纠，查漏补缺，制订改进措施，建立和完善各项规章制度，建立科学的监督管理机制。
二、实行规范化管理，努力提高医疗质量，保障医疗安全
在开展“医院管理年”活动中，不断探索医院科学管理的路子，逐步完善医院的规范化、制度化管理，提高医疗和护理质量，提高医疗服务的安全性和有效性。
1、严格贯彻执行医疗卫生法律法规，以法执业，以法行医
我院在执业经营中，严格按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，不随意扩大诊疗科目。从不设立“院中院”、“分院”一类的承包机构，从没有将诊疗科室承包给院外人员经营，杜绝使用非卫生专业人员从事诊疗活动。医疗护理人员全部持证上岗，医师必须取得执业医师资格，护士必须取得执业护士资格，才能独立工作。根据上级有关法律、法规精神，本院规定，未取得执业医师资格的不给予处方权。其他医技人员，都必须取得相应的执业资格。医院不断加强对医务人员的法律法规培训，如《执业医师法》、《传染病防治法》、《医疗事故处理条例》等，都安排人员进行专题讲座。提高医务人员对医疗卫生法律法规的了解程度，增强法律意识和自我保护意识，进一步增强了服务意识及服务质量，赢得了广大群众的信赖，构建和谐的医患关系。
2、建立院、科两级管理责任制，加强医院的科学管理
医院医疗质量管理委员会、护理质量管理小组，病案管理委员会，加强对医疗护理工作的领导。下属科室成立相应的管理小组。各组织机构制订相应的管理制度和责任制，安排人员负责日常工作，保证各项工作的落实。
为提高医院处理突发公共卫生事件的能力，加强对医院的应急管理，本院制订《突发公共卫生事件应急预案》，成立突发公共卫生事
件应急领导小组。定期对医务人员进行急救技术培训，提高医务人员对突发公共卫生事件的处理技术和应急能力。对处理突发公共卫生事件所需的医疗用品，如消毒剂、防护用品、药品等，做好足够的储备，并定期检查，保证随时可以使用。
3、健全和落实各种医疗规章制度及岗位责任制
临床一线科室现行的各种规章制度，特别是关于医疗卫生质量和医疗安全的'核心制度，如首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病抢救制度、术前讨论和死亡讨论制度、分级护理制度、查对制度等，在“医院管理年”活动中，继续抓好完善和落实工作。
继续加强对病案的管理，要求医生书写病历严格按照《内蒙古自治区病历书写规范》的要求，按时按质完成。本院制订了《病案管理规定》和《病历归档管理规定》，规定住院部甲级病历要达90%以上，不能出现丙级病历，出院病历最迟要在7天内归入病案室。达不到要求的扣除科室绩效工资，把病案质量与绩效工资挂钩进行管理。
医教科和护理部制订《医疗质量考评标准》和《护理质量考评标准》，并对临床科室的工作进行监督审查。每月一次抽病历审查、每月一次对临床科室医疗质量进行考评。内容包括各项医疗指标是否达标，病历书写是否符合规范，各种医疗护理表格填写是否合格，用药是否合理，有无滥检查、滥用药的情况。要求临床科室最低达80分以上，医技辅助科室最低达85分以上，达不到要求按规定扣科室绩效工资。如临床科室达90分以上，医技科室达95分以上，则给予奖励。
4、加强“三基三严”训练
医院订购人民卫生出版社出版《实用临床诊疗规范》和《护理操作常规》，每科一册，便于医生护士学习。制订了《专业技术人员培训制度》，每年选送3―5名专业技术人员到上级医院进修学习，提高业务水平。
同时进行“三基”知识和急救知识的培训，每季度由医教科组织对各专业技术人员进行“三基”知识考试考核。考试达不到要求的除补考之外，并给予扣绩效工资处理。
5、临床诊疗工作符合规范，坚持合理检查、合理用药
各级医师在临床诊疗工作中，用药、检查、手术等各项操作都能严格执行医疗操作规程，做到因病施治，合理用药。不得滥开检查单、滥开大处方。特别加强对抗菌素应用的监管，要求严格掌握适应症，不随意扩大抗菌素的应用范围及预防性应用，坚持分级使用的原则，对抗菌素的应用进行定期检查，并逐步建立药品用量动态检测及超常预警制度。
6、加强对医院感染的管理
成立医院感染管理委员会，加强对医院感染工作的领导，并半年开一次会，总结布置工作，发现问题，及时整改。制订相应的消毒管理制度，消毒隔离制度、无菌操作规程及监测制度，保证各项医疗操作的安全。每年对医务人员进行医院感染知识的培训，并进行考试考核，提高医务人员对医院感染工作的认识及诊疗水平。
三、坚持“以人为本”，开展人性化服务
为患者提供温馨、细心、爱心、耐心的高质量的服务，是开展“医院管理年”活动的一项重要内容，我院采取多种措施为患者提供人性化的服务。临床一线科室、药房、收费处等“窗口”部门实行弹性排班，在早上病人高峰时间增加工作人员，以减少病人排队等候的时间。在候诊大厅、输液室等公共场所播放电视，提供健康保健知识读物，宣传卫生知识，供患者及家属候诊时消遣，减少候诊的烦恼。制订我院《医疗服务文明用语》和《工作人员礼仪、仪表行为规范》。工作人员着装整洁，热情大方，开展微笑服务、主动服务，使用文明用语，杜绝使用服务忌语。设立导诊台，方便患者或家属的咨询，有问必答。并协助危重病人，或没有家属的患者办理缴费、取药或入院手续。为完善监督机制，在候诊大厅设置意见箱，院长信箱，并公开投诉电话，畅开不良服务的投诉渠道。发放“征求意见表”，定期召开社会监督员和病陪人座谈会，广泛征求病人的意见和建议，把医疗服务工作做得更好。
四、多管齐下，解决“看病难、看病贵”难题
在开展“医院管理年”活动中，我院采取多种办法，多种措施，努力解决群众反映较大的“看病难、看病贵”问题。贵重医疗仪器的采购和销量较大的药物的购进，遵照卫生行政部门的规定，全部采取招标采购，药品定价严格执行国家的物价政策。新开展的检查及检验项目的收费，经过物价部门的审批，杜绝乱收费现象。病房、门诊、检验、医技检查各项计价、收费均采用电脑化管理，使收费更准确、更透明。经常对医务人员开展医德医风教育、职业道德教育，做到文明行医、因病施治。不需要的检查不做，不该用的药物不用，设身处地为病人着想。严禁医务人员收受、索要病人及家属的“红包”和其他财物，严禁医务人员在医药领域中收受“回扣”，违反者给予严肃处理。
存在问题：
1、部分病历、处方不够规范，有的书写比较潦草。
2、院内感染的诊断率较低，报告也很少。
3、医务人员业务素质参差不齐。
4、部分医务人员法律意识不强，缺乏自我保护意识。
—、加强对基层医院的指导作用，杜绝恶性医院感染暴发流行事件发生。
进一步加强全省医院感染管理工作，充分发挥各级质控中心的作用，以先进带动后进、以点带面，把医院感染管理延伸到全省各市乃至县、区、乡各级、各类医院。认真贯彻落实<医院感染管理办法>，要求各级医院，狠抓医院感染的监测与控制工作，严格执行<消毒技术规范>、无菌操作及其他相关的技术规范，特别是侵入性操作，加强消毒灭菌、隔离措施及一次性医疗用品管理工作，做好医疗垃圾的全程管理，杜绝恶性医院感染暴发流行事件的发生。针对可能发生的突发性公共卫生事件，充分准备，沉着应对。
二、协助卫生行政部门继续做好等级医院评审工作，加强重点科室、部门的医院感染管理。
协助开展三乙医院的等级医院评审工作，使各级医院重视医院感染管理工作。各级医院特别应重视重点科室和部门(icu、血透室、内镜室、手术室、供应室、产婴室、烧伤病房、新生儿病房等)的医院感染管理。各种侵入性操作如动静脉置管、内窥镜诊疗、人工呼吸机的应用、留置导尿、手术等都是导致院内感染的重要因素。要以循证医学为依据，重视消毒灭菌质量管理以及无菌操作技术、隔离技术的应用，与相关部门配合进一步规范抗菌药物的应用，以及多重耐药菌株管理，限度控制与减少医院感染的发生，杜绝医院感染恶性事件的发生。
20____年质控重点:开展目标性监测、手卫生、多重耐药菌株的监测与控制、ssi的预防工作、vap的预防工作、icu的感染控制工作、新生儿感染的预防工作、消毒供应中心的建设。我们将于上半年公布我们质控检查的项目，下半年完成督查与总结，为下一步工作打下基矗
三、全面开展目标性监测与现患率调查，共创医院感染控制“零宽容”。
认真贯彻医院感染监测规范，使我们的监测工作必须与预防、控制工作相结合，要求二甲以上医院均要结合医院具体情况开展目标性监测与现患率调查。如icu医院感染管理专率调查、外科部位感染专项调查、耐药菌株感染的目标性监测等。将浙医二院开展的目标性监测方法在省内继续推广，目标性监测的项目也将不断深入，为感染的预防和控制打下科学的基础，并使我省的数据能与欧美国家进行标杆对比，使我们能运用循证医学的数据来进行医院感染预防与控制，共同营造医院感染的“零宽容”。20____年省中心将组织全省开展现患率调查。
20____年度医院财务运行情况良好，预计本年度总收入达亿元、总收支结余达1100万元。从这一收支结余结果看，医院自从药品政策、医疗价格政策、医保定额结算三大政策影响以来，第一年突破收支结余1000万元的大关，财务状况正处于稳步健康发展的趋势。财务科在院务委员会和分管院长直接领导下，本年度较好地完成了全年财务管理、会计核算、会计监督、绩效工资核算等各项工作。为进一步做好20__年度财务各项工作，现总结如下：
1、依据资金结算法规做好资金出纳工作： 依据《现金管理暂行条例》、《银行结算制度》和医院财务管理制度，较好地完成全年所有货币资金收付出纳工作，根据财务科考核小组季度考核结果看，所办理资金收付手续的正确符合规定的要求。
2、完成全年绩效工资核算和成本效益分析工作： 依据医院分配方案完成全年全员绩效工资核算任务。根据内控要求，计算资料翔实，计算无误，符合管理目标要求。每季度撰写《成本效益分析》报告，从中找出管理中的不足之处，提出减少成本支出的建议;编制核算科室同比收支结余对比分析报告供领导院周会上通报，使核算科室心里有数，为核算科室进一步做好增收节支工作提供了翔实的信息。
3、做好医院与婺城区妇保院技术协作经济核算工作： 自去年6月份起医院与妇保院开展技术协作工作。为了搞好医院与妇保院的核算工作，财务科专门设置收支台帐，核算双方协作资金运作情况。此项工作虽规模不大，但核算资料牵涉到方方面面，财务科认真细仔地好各项有关联的收支资料工作，认真做好每月的核算工作。医院与妇保协作取得较好的直接与间接的社会效益和经济效益。预测本结算年度内医院将会获得100余万的纯利润，它将成为医院获得更多收支结余的一个增长点。
4、加强财务人员培训工作提高综合素质： 本年度在院领导的重视下，财务科参加省卫生厅举办的《医院管理培训班》两次;全体财务人员参加了市财政局举办的《财务人员继续教育培训班》一次;财务科本级举办了《加强内部控制管理》、《财务人员职业道德教育》两期学习班，通过各类培训的学习，进一步提高财务人员业务素质，提高了财务人员的职业道德水平，医院的内控各项制度得到有效的落实。
5、积极撰写论文： 本年度财务科通过医院财务管理内控制度的进一步贯彻执行，善于总结管理经验，撰写了《医疗机构全成本核算中存在的问题与对策》、《医院实行全面预算的方法与体会》、《绩效评价法律法规建设的思考》等3篇论文在省级财会、经济管理杂志上发表。通过总结撰写论文，一方面提高写作理论水平;一方面提高了会计核算、会计内控专业水平，并逐一形成一种善于总结提高综合素质的氛围。
11、进一步加强内部考核工作： 依据医院财务管理制度和考核职责，财务科考核小组每季度不定期对属下各岗位职责进行考核。从考核结果看，各岗位人员责任性更强、岗位职责落实更到位，医院财务管理制度进一步得到有效的落实，财务内控管理工作又上了一个新台阶。
6、积极完成领导临时交办工作任务：(1)积极参与申报成立婺城区人民医院和婺城区综合病房楼项目资金。从农历年初五起，在施院长亲自带领下，早上班迟下班，每天工作加班加点，与基建科同志一起协助院长到市政府、婺城区政府相关职能部门积极申报婺城区人民医院的;积极参与婺城区综合病房大楼项目资金，共争取中央资金700万元。(2)受院长委托向中级人民法院申诉工作。原住icu病人廖寿芬医疗费纠纷案，婺城区人民法院()婺民一初字第1298号民事判决，我院败诉。并判决本院支付医疗费用和其他费用计5万余元。财务科认真从判决书中找疑点，向施院长作了汇报后。施院长指示财务科向中级法院起诉。起诉以：一审判决依据的《监定报告》是违法监定，不具法律效力，不能作为定案依据;一审判决适用法律不当;大法高于小法等为由进行申诉。金中民一终字第1650号民事判决，判我院胜诉。医院减少了资金的损失，又为医院挽回必要的名誉影响。
存在不足方面：
1、财务科本级内部考核工作有待完善： 内部考核工作虽然一年比一年加强，但是所考核的内容重点不够突出、涉及面小。拟在新的一年里完善财务科本及考核内容方法，使考核工作又上一个台阶。
2、食堂财务相关内控工作有待解决： 食堂财务属财务科管理，从管理上规范了管理模式，符合省厅规范管理的要求。但对食堂库存物资盘点考核工作做得力度还不够;职工每月职工工作餐补贴输入工作现在还没有归属食堂财务人员担任，不符合内控管理的要求。在新的一年里加大力度完善这两方面的工作。
3、财务科人才梯队建设薄弱： 就目前财务主要骨干现状而言，已将面临青黄不接的局面，如不加紧招进财会本科毕业生加以培养，过若干年后将严重影响会计核算、会计监督等一系列财务管理工作。为了使会计核算、会计监督等一系列财务管理工作，有序、稳步的培养财务人员已是迫在眉睫了。拟在新的一年里招进浙江财院或浙商大财会本科毕业生2名，抓紧财务人员梯队培养。
20____年我院的医院感染管理工作，始终围绕“三好一满意”这一主题，从建章立制到措施落实，坚持以患者满意为宗旨，以降低医院感染率为目标，逐步使我院的医院感染管理工作逐步走向规范化、制度化。在全院每一位职工的共同参与下，全年未发生医院感染的暴发流行，圆满完成了年初制定的工作计划，现总结如下：
一、完善制度及操作流程
今年初，为了使我院的医院感染管理工作再上一个台阶，感染管理科根据《医院感染管理办法》，结合卫生部20____年颁布的《医疗机构消毒技术规范》、《医院空气净化管理规范》等法律法规的要求，对重点部门感染管理制度及部分操作流程进行了修订，使医务人员在医院感染管理上有章可循。第二季度，按照医院安排，制定了新的奖惩方案，使医院感染管理制度得以很好的落实。
二、开展全方位医院感染监测工作
根据卫生部《医院感染监测规范》及等级医院复审的要求，我们开展了全方位的医院感染监测工作。
1、综合性监测：
全年共监测住院病人28835 人次，发生医院感染187人次，医院感染发病率为 %，比卫生部要求的≤8%相比，还处于较低发病率水平，但不容忽视的是由于我们医师主动报告意识差，仍存在着医院感染的漏报现象。全年无菌手术切口感染 0例，无菌手术切口感染率为0。患病率调查，应调查患者611例，实查610例，实查率： %(卫生部规定实查率≥96%)。610例患者中共发生医院感染12人，医院感染现患率：%。感染例次12例，例次感染率%。调查结果显示，比20XX年医院感染现患率%稍高。应成为我们明年医
1 院感染管理的重点。
2、目标性监测
1)ICU医院感染监测：对ICU进行了导尿管相关泌尿道感染、血管内导管相关血流感染以及呼吸机相关性肺炎监测。其中导尿管使用220人，留置1760日，感染9人次，留置导尿管相关泌尿系感染的发病率为‰，中心静脉插管110人次，留置日数810日，感染1例，相关感染血管导管相关血流感染率为‰,，呼吸机使用24人次，使用日数87日，感染1例，呼吸机相关肺炎的发病率为‰,;
2)手术部位感染监测：20____年元月份开始，我院感染管理科在普外科开展了阑尾切除术、骨科植入物手术的切口感染情况的目标性监测。共监测阑尾手术258台，手术部位感染7例，感染率 %。监测植入物手术485，无发生感染病例。
3) 细菌耐药性监测：20____年1月1日至 11 月，细菌室共分离出多重耐药菌株59株，(其中以ESBEL阳性的大肠埃希氏菌为主，占75%，其次多重耐药的鲍曼不动杆菌位居第二位，占%，MRSA占第三位，占%，其次还有铜绿假单胞菌等。)今年与去年相比，多重耐药菌的检出比例较上年有所上升，原因在于今年各科的送检率均有提高。
3、环境微生物及消毒灭菌效果监测：对全院重点科室环境微生物监测562份，合格550份，合格率为%，对不合格的科室进行整改，重新监测合格;无菌物品监测145份，合格率100%;高压灭菌器生物监测144次灭菌，合格率100%;合格率100%;低温等离子生物监测52锅次，合格率100%，紫外线灯管检测，全年两次共检测灯管234支，合格229支，合格率,%,对不合格的灯管要求及时更换并重新检测强度。保证了医疗安全。
三、尽力做好医院感染管理与控制工作
1、减负增效避免形式化的感染管理：以二甲复审工作为主线，本着既减轻临床医务人员的负担，又能提高全员的医院感染控制意识为前提，召开了全院医院感染管理委员会会议，对全院临床科室的监控人员进行培训，使他们掌握了医院感染管理持续改进的工作方法，将医院感染病例登记、多重耐药菌感染病例登记、科室质控与护理部质控合并等。
2、从手卫生工作切入，提高全员的感控意识：做好手卫生可以降低三分之一的医院感染，本着这一理念，我们在全院强力推进手卫生工作。首先在全院统一手卫生设施，提倡使用皂液、干手纸，在换药室、治疗室等处张贴手七步洗手法图示。同时进行了多次的医务人员手卫生培训，提高医务人员的手卫生知识，提高他们的手卫生意识。将医务人员手卫生常态化管理，实行手卫生监督工作的逐级监督，科室自查、院抽查，不断提高手卫生依从性。
3、主动干预医院感染的高危因素，降低医院感染感染的发病率：针对ICU病人病情重，插管多，容易发生感染的实际情况，我们经常深入ICU病房与医护人员主动沟通，与医务人员共同探讨学习感染的诊断标准及各项操作规程，使医务人员从开始的排斥到目前已逐渐接纳，能主动采取控制医院感染的措施，例如正确选择导管，熟练插管技术及有效护理，适时拔出导管以降低医院感染率。对ICU中心静脉导管、留置导尿管、呼吸机辅助呼吸患者每日进行撤管指征评估，及时进行撤管，有效降低导管相关感染发生率。
4、配合抗菌药物合理使用工作，强化手术部位感染控制：
按照抗菌药物专项整治工作要求，无菌手术抗菌药物使用率大幅下降，势必增加了手术切口感染的风险。针对这一情况，我们继续开展手术切口感染的目标性监测，加强手术切口感染的预防与控制措施的落实，如备皮的时机选择为术前即刻，备皮方式提倡不刮毛、提倡
3 术中保温、强化术后引流及手卫生等环节控制，减少手术切口感染的危险因素，努力降低手术切口感染发生率。
5、减少环境微生物监测频次：根据新版《医疗机构消毒技术规范》、《医院空气净化管理规范》、《消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》和《医疗机构手卫生规范》等要求，从下半年及时调整了我院环境微生物及消毒灭菌效果监测的频次，杜绝了形式化的感染控制，将有限的资源用在感控的高危因素控制上。
6、暴发应急演练，提升医务人员的应急能力：根据等级医院评审标准要求，于7月25日进行了外科手术部位感染暴发应急处置模拟演练。通过演练提高了医护人员对医院感染暴发事件的认识，使医护人员掌握了医院感染暴发的应对措施，提高了临床对医院感染暴发事件的应急处理能力。
7、做好消毒供应中心的指导、监督工作，提高器械的清洗消毒灭菌质量：按照《消毒供应中心管理规范》及省厅文件精神的要求，第一季度我们在院领导的部署下，与护理部、消毒供应中心、手术室一道多方协调，对未集中清洗的器械逐渐统一回收到消毒供应中心集中处理，保证了我院消毒灭菌的质量。
8、强化多重耐药菌监测控制工作，减少多重耐药菌的医院感染：从临床科室送检高质量的标本入手，我们对全院医务人员进行了如何送检标本的培训，提高了细菌培养的阳性率。同时为减少多重耐药菌的院内传播，我们对检出的病例进行及时的跟踪，指导临床采取接触隔离措施，严格执行手卫生和无菌技术操作规程，加强环境清洁，器械专用及消毒等，努力降低多重耐药菌的医院感染。
9、保洁工作规范化，保证患者的就医环境清洁化：清洁的环境是WHO提出的清洁医院的重要内容之一，我院现有保洁公司保洁程序不规范，保洁的质量不高，护士长多次反映，为此我们根据《医疗机构
4 消毒技术规范》的要求，加强了对保洁员的培训，对科室护士长统一要求，对新进的保洁员进行培训后方能上岗，使保洁员掌握了保洁的标准，提高了保洁的质量。
四、加大医院感染培训力度，提高全员的医院感染控制技能 培训是提升医务人员医院感染控制认知的主要方式，为此今年我们举行了不同层次、不同类别医务人员的院感知识培训共计9次，培训人群覆盖全院员工。通过培训让他们了解医院感染预防的新理念，让全体职工时刻想到医院感染就在身边，主动采取措施控制医院感染是自己的职责，使病人的医疗活动更加安全。
五、职业防护工作
全年医护人员上报职业暴露11例，其中护士7人，医生4人，，均按照职业暴露处理程序给予及时处理。针对锐器伤日益增多的趋势，我们在强化职业暴露管理工作的同时，开展了全员职业暴露的培训，对血液透析室、医疗废物转运等重点科室人员进行免疫接种，以减少医务人员职业暴露的发生率。
六、差距与不足
1、目标性监测工作仍处于摸索阶段，未真正将监测与监控结合起来，在指导临床医院感染预防控制工作方面还需进一步加强。
2、手卫生依从性还需进一步的提高。
3、我院部分医务人员在医院感染预防控制工作中还存在着“你推一推，他才动一动”的被动思想，所以感染管理工作要改变医务人员的被动“让我做”到医务人员的主动“我要做”，需要有一个漫长的过程，我们仍要不断的努力。
总之，医院感染管理工作与医疗活动联系日益加深，需要我们不断的去学习和积累，需要我们密切的与临床医务人员进行沟通，更需要院领导及全院员工的同心协力，以不断推动我院的医院感染管理工作向更高的层次迈进。
20____年即将过去，在院领导的正确领导和大力支持下，在院感委员会的指导下，全院医护人员积极参与医院感染监控工作，各临床科室医师对所有住院患者进行医院感染前瞻性调查，发现院内感染能及时、准确报告，同时院感科也加强院感病例上报管理，出现医院感染病例时，加强监测与控制，无院感流行事件发生。常规依托护理部进行消毒隔离质量督查、无菌技术督查并反馈，协同医务科、护理部，配合院领导做好医疗安全管理工作。每季度在院长的主持下召开一次院感委员会会议，发布一次院感简讯。
院感管理在1至12月份进行了以下工作：
一、根据院感安全生产要求 细化院感质量管理措施
根据医院“安全生产”和“质量管理”的要求，完善了医院感染的质量控制与考评制度，细化了医院感染质量综合目标考核标准，根据综合目标进行督查反馈，全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，认真排查安全隐患，为保证院感安全，切实抓好院感重点部门、重点部位、重点环节的管理，特别是手术室、消毒供应室、口腔科、胃镜室、检验科等重点部门的医院感染管理工作;又制定了重点部位、重点环节的防治院内感染措施，院感科常规进行督查和指导，防止院感在院内暴发。
二、根据传染病的管理要求 加强传染病的院感防控
在手足口病、甲型H1N1流感流行期间，进一步加强预检分诊台、儿科门诊、内科门诊、发热门(急)诊等重点场所的管理，认真贯彻落
实手足口病、甲型H1N1流感医院感染控制要求，加大医院感染防控力度，规范工作程序，特别是对全院医务人员以及工勤人员，加强了手足口病、甲型H1N1流感等传染病的防治和自身防护知识的培训，严格落实了院感防控和个人防护措施，防止发生院内交叉感染，积极配合有关部门，共同做好疫情防控工作。
三、根据院感管理要求，做好病例回顾性调查
四、环境卫生学、消毒灭菌效果及手卫生监测情况
为规范全院各项消毒灭菌工作，预防院内感染。
五、加强对抗生素使用的管理
按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《安徽省实施〈抗菌药物临床应用指导原则〉管理办法》等规定，为加强抗菌药物临床使用的管理，我院制定了抗菌药物临床应用分级、分线管理制度，各临床科室结合自身实际情况，制定具体落实措施。医院感染管理科积极参与临床合理使用抗菌药物的管理，制定了抗菌药物临床应用管理制度，加强抗菌药物应用的督查，并每月向全院通报结果。全院抗生素使用情况如下：全院1至9月份共出院20____例病例，使用抗生素者689例，二联及以上使用者247例，菌检者142例，抗生素使用率%，二联及以上使用率，菌检率%。并每季度将细菌分离率与细菌耐药情况分析汇总公布，为临床医生合理使用抗生素提供可靠的帮助。
六、加强了医疗废物管理
院感科不断完善各项规章制度，明确各类人员职责，落实责任制，加强医疗废物管理并常规督察，发现问题及时整改并反馈。并对工勤人员进行培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理，严防因医疗废物管理不善引起感染暴发。
七、院感培训及考核
进行9次医院感染知识培训，参加人员包括全院医务人员及工勤人员，共246人次。培训内容为：院感基础知识培训，手足口病消毒隔离知识培训，工勤人员的职业防护及消毒隔离知识培训，甲型H1N1流感的院感控制及消毒隔离知识培训，医务人员手卫生规范培训，新上岗的医护人员岗前培训等。对5位新上岗医护人员进行了培训考核，合格后上岗。
八、前瞻性调查及漏报率调查。
九、消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的管理。
一、真学习政治理论知识，参加有益的政治活动，不断提高自身思想修养和政治理论水平。
20____年，本人积极响应自治区劳教局、所部两级提出的打造一支“学习型劳教机关”队伍的号召，两个条例、四个专题，特别是党的十六届三中、四中全会决议的内容。在学习的过程中能做好记录、积极讨论、用心体会、写出心得。同时积极参与到“文明执法树形象”、“向任长霞同志学习”等政治活动以及“爱岗敬业”演讲比赛、“两个条例”知识竞赛活动中，在参加活动的时候，明确目标、树立榜样、锻炼胆识、提高认识。
二、爱岗敬业、扎实工作、不怕困难、勇挑重担，热情服务，在本职岗位上发挥出应有的作用。
1、顾全大局、服从安排、团结协作。今年，根据医院财务科的工作安排，本人从原来的记账岗位上调整到报账岗位上。在岗位变动的过程中，本人能顾全大局、服从安排，虚心向有经验的同志学习，认真探索，总结方法，增强业务知识，掌握业务技能，并能团结同志，加强协作，很快适应了新的工作岗位，熟悉了报账业务，与全科同志一起做好医院财务审核和监督工作。
2、坚持原则、客观公正、依法办事。一年以来，本人主要负责医院财务报账工作，在实际工作中，本着客观、严谨、细致的原则，在办理会计事务时做到实事求是、细心审核、加强监督，严格执行医院财务纪律，按照医院财务报账制度和会计基础工作规范化的要求进行医院财务报账工作。在审核原始凭证时，对不真实、不合规、不合法的原始凭证敢于指出，坚决不予报销;对记载不准确、不完整的原始凭证，予以退回，要求经办人员更正、补充。通过认真的审核和监督，保证了会计凭证手续齐备、规范合法，确保了我所会计信息的真实、合法、准确、完整，切实发挥了医院财务核算和监督的作用。
3、任劳任怨、乐于吃苦、甘于奉献。今年以来，由于场所整体搬迁和会计基础规范化整改工作，医院财务工作的力度和难度都有所加大。除了完成报账工作，本人还同时兼顾科里的内勤工作及其他业务。为了能按质按量完成各项任务，本人不计较个人得失，不讲报酬，牺牲个人利益，经常加班加点进行工作。在工作中发扬乐于吃苦、甘于奉献的精神，对待各项工作始终能够做到任劳任怨、尽职尽责。在完成报账任务的同时，兼顾内勤，做好预算，管理劳教存款，出色地完成各项工作任务，起到了先进和榜样的作用。
4、爱岗敬业、提高效率、热情服务。在医院财务战线上，本人始终以敬业、热情、耐心的态度投入到本职工作中。对待来报账的同志，能够做到一视同仁，热情服务、耐心讲解，做好会计法律法规的宣传工作。在工作过程中，不刁难同志、不拖延报账时间：对真实、合法的凭证，及时给予报销;对不合规的凭证，指明原因，要求改正。努力提高工作效率和服务质量，以高效、优质的服务，获得了民警职工的好评。
三、遵纪守法、廉洁自律，树立起劳教工作人民警察和医院财务工作者的良好形象。
本人作为劳教系统的一名医院财务工作者，具有双重身份。因此，在平时的工作中，既以一名劳教工作人民的标准来要求自己，学习和掌握与劳动教养相关的法律法规知识，做到知法依法、知章偱章。又以一名财会人员的标准要求自己，加强会计人员职业道德教育和建设，熟悉财经法律、法规、规章和国家统一会计制度，做到秉公执法、清正廉洁。在实际工作中，将劳教工作与医院财务工作相结合，把好执法和医院财务关口，实践“严格执法，热情服务”的宗旨，全心全意为民警职工服务，树立了劳教工作人民警察和医院财务工作者的良好形象。
四、努力学习，增强业务知识，提高工作能力。
为了能够适应建设现代化文明劳教所和实现我所会计电算化的目标，20__年，本人能够根据业务学习安排并充分利用业余时间，加强对医院财务业务知识的学习和培训。通过学习会计电算化知识和医院财务软件的运用，掌握了电算化技能，提高了实际动手操作能力;通过会计人员继续教育培训，学习了会计基础工作规范化要求，使自身的会计业务知识和水平得到了更新和提高，适应了现在的工作要求，并为将来的工作做好准备。
一年的工作快接近尾声了，三甲复评也即将到来，这不仅给我个人也给内五科全体人员带来了紧迫感。在医院感染管理中，由于护理工作在整个医疗工作中所占据的重要地位，使得护士成为预防和控制医院感染的重要力量。近年来，我院感染办在医院感染管理中，注重对护士进行医院感染管理知识的教训与培训，增强感染意识，并体现在护士日常工作的一招一式中，对降低我院医院感染发生率起到了至关重要的作用，院领导也相当重视这项工作，制定了考核计划并对其落实情况进行检查和指导。内五科是文明科室，是优质服务示范科室，是市级重点科室，我想说院感防范从我科做起，从我从你做起!感想如下：
一、护士在护理技术操作中严防医院感染的发生
护理技术操作各种注射、输液、输血、动静脉置管、或接触人体皮肤、黏膜，如操作不当，易引发医源性感染。护士在护理技术操作中必须有强烈的无菌观念，认真执行无菌技术操作规程，严防医院感染的发生。
二、护士在临床护理中严防医院感染的发生
1、预防肺部感染
加强病室管理，保持室内空气新鲜，晨间护理时对床铺采用消毒剂湿式清扫，以避免被单上的皮屑等脏物在空气中飞扬。对接受麻醉、胸腹部手术的病人、具有器质性肺功能不全的病人，鼓励勤咳、深呼吸以助排痰。对卧床病人定时翻身拍背，鼓励病人做扩胸运动，保持肺功能。给氧器具、雾化吸入器具等按要求消毒与灭菌。对呼吸道传染病的病人按隔离要求处理。
2、预防泌尿系感染
对卧床病人、糖尿病病人和尿失禁病人要督促并协助病人按时行会阴部清洗，勤换内裤，保持清洁。严格掌握导尿指征，导尿操作时严格执行无菌技术，做好留置导尿的护理。
3、预防胃肠道感染
做好病人床单元的卫生管理，清洁床头桌要一桌一巾一消毒，暖水瓶一人一用一消毒，餐具及便器使用一次性的;做好病人的`饮食管理，避免食用不洁食物，要求病人饭前、便后洗手。
4、预防血管相关感染
在进行中心静脉插管、外周动静脉插管时，要严格掌握插管指征，选择好置管材料与穿刺部位，操作时严格执行无菌技术，并做好置管后的护理。
5、预防手术切口感染
做好手术前病人皮肤的准备，如手术前一天洗澡或擦澡，除毛时注意所有物品的消毒;手术皮肤消毒时，皮肤准备区的大小，应大于切口。做好手术前器械护士的准备，如剪短指甲、除去甲缘下积垢，按规程刷手、用无菌巾擦干，穿无菌手术衣，口罩要盖住鼻孔，帽子要盖住全部头发，戴无菌手套等。做好手术后伤口的护理，如护理手术切口前后按规定洗手，换药器械与敷料必须达到灭菌，换药器械一人一用一灭菌，注意观察伤口愈合情况等。
6、预防皮肤感染
做好危重、卧床病人的皮肤护理，每2h翻身按摩骨突出处1次，有条件的可卧海绵床或气垫床等，以减轻对病人某个部位的长久压迫。另外，要保持床单干燥、平整、无皱折、无碎屑，以使病人皮肤保持干燥并减轻皮肤摩擦。一旦出现褥疮，应想方设法加速褥疮愈合，预防进一步损伤和感染。
三、护士在医疗器械的处理中严防医院感染发生
医疗器械的消毒与灭菌，在预防和控制医院感染中起着至关重要的作用，如处理不当，易引发医院感染。在医疗器械的处理中，要严格执行20____版《消毒技术规范》中“选择消毒、灭菌方法的原则”，如：根据物品污染后的危害程度、根据物品上污染微生物的种类、数量和危害性、根据污染物品的性质选择消毒或灭菌方法。在医疗器械的处理中，严格执行消毒、灭菌基本程序。
四、护士在抗菌药物使用中严防医院感染的发生
抗菌药物被广泛滥用是一个不争的事实，由此引发的医院感染不胜枚举，因此，合理应用抗菌药物在预防和控制医院感染中占有重要的地位。护士在治疗工作中要接触大量的抗菌药物，应了解各类抗菌药物的药理特点和应用原则。
五、注意抗菌药物的给药时间
给药时间最好根据所用药物的半衰期(血浆中药物浓度下降50%所需要的时间)来决定，较适宜的给药间隔时间既可维持血浆中的有效浓度，又不至于发生蓄积中毒。
六、注意抗菌药物的配伍问题
在抗菌药的使用中，合理配伍非常重要，若配伍不当，易引起药理或化学变化，甚至引起细菌耐药。
七、注意抗菌药物的不良反应
护士应注意观察病人在用药中、用药后的不良反应，如二重感染、毒性反应、过敏反应等，如发生不良反应要及时报告医生，采取积极有效的措施，控制不良反应对病人的危害。
八、护士在工作中严防意外伤害引起自身医院感染
医务人员在工作中被利器损害屡见不鲜，由此引发的医院感染时有发生，因此，护士在工作中凡接触锐利器物应严格执行操作规程，如不用手直接传递锐利器物，不用手直接安装或取下锐器，用后的锐利器物立即置于利器盒内等，严防意外伤害的发生，一旦被锐利器物刺伤，须立即处理并备案。
由于医院感染的学科特点，引起医院感染的因素十分复杂，因医院感染引起的恶性的事件也屡见不鲜，我们要引以为戒，不要因小事酿成大祸。我们应清醒地认识到，医院感染的隐患在某些方面相当严峻，做为医院的员工对院感的意识需进一步提高。因此，进一步加强医院感染管理，确保医疗安全，杜绝医疗纠分，己经是势在必行，也为三甲复评做好准备工作。我坚信，只要在院领导的正确领导下，统一认识，各尽其责，相互配合，先易后难，分步实施，切实采取有效的预防与控制措施，一定能把医院感染管理工作做得更好。
为落实贯彻卫生部“医院管理年活动方案”，执行院部统一布置，医技科通过学习，结合本科室基体情况，遵照开展“医院管理年活动方案”活动要求，明确强化医疗机构内涵建设和内部管理，提高医疗服务质量的重要性，保证人民群众身体健康和生命安全，促进医疗卫生事业健康发展，通过学习对照，实行自查自纠，解决存在问题。
医院发展中确实存在着医疗安全隐患的问题。这些问题背后的主要原因是科室各项制度没有完全得到落实，安全意识薄弱，管理监督工作松懈，忽视内涵建设，在当前医药卫生体制改革的背景下，切实加强行业管理、稳定医疗秩序、保证医疗安全尤其重要。 “以病人为中心，提高医疗质量”为主题，开展对医疗诊断技术方面进行查找整理、采取有针对性的措施消除不利病人各种隐患。建立长效管理机制。彻底落实核心制度，规范各种检查操作程序。认真仔细完成检查书写报告，为临床提供病人检查有效诊断意见。
建立有秩序工作流程，b超，彩超在病人多的情况下，检查流程纷乱，有的病人等候时间过久，家属有意见，发生争吵，在这方面必须设立检查登记窗口，按排号顺序进行检查，急诊除外。以防止争先恐后诱发矛盾。b超检查病人数明显增加，目前两台不适应形势发展的需要，必须增加台数，配套电脑打印报告，规范检查单的报告形式，检查报告结果要检查医师签名审查后发出。b超医技工作人员欠缺，应该抓紧解决。解决值班规定，岗位落实到人，实行24小时在岗值班制。
内窥镜室，上班时间多数人迟到，麻醉医师没有按时到位，病人常常在等候时间过长。检查按先来先查的原则进行，胃镜室护士对胃镜检查的设备要进行严格消毒，对配制消毒液注意浓度，有效时间，防止院内感染发生，医疗诊断质量方面，做到检查要细心，工作要认认，态度要合心，一切按操作规范进行，防止出现差错。肠镜上午及下午进行检查，做好检查前清洁洗肠等工作。所有一切都要为病人着想，解决看病难看病贵的问题，做到真心为病人服务崇高思想。
新设备16排螺旋ct已经开展半年多了，自开展以来，基本完善配合临床检查的需要，但仍未发挥16排螺旋ct全效检查功能，逐步把检查范围向广深方面发展，开拓新项目。虽然目前取得大量绩效，但仍然存在着很多问题。
制度落实不到位，操作程序不够规范，尤其在腹部检查方面，没有按规范性对病人检查前做好检查要求，影响图像质量，造成诊断质量模糊。
诊断质量控制把关不严格，出现误诊错诊现象存在，在方面要加大力度把好质量关，实行三级阅片审核制度，在质控多下功夫。
规定取片时间及报告结果时间，急诊半小时内取片，一小时内取结果，非急诊检查，头颅上午检查，下午4点取结果，胸部，腹部检查次日10点取结果，腹部检查病人都要平扫加增强，一次性交费，减少病人来回交费麻烦。
加速对新项目开展业务知识学习，以血管成像各部位检查作为今后工作主要攻关课题，图像三维重建处理，更重要是加快ct诊断技术发展，通过短期培训，参与网上交流学习讨论，逐步提高专业技术诊断水平。
疑难病例讨论不规范。没有建立完善制度，医师发表意见没有记录及相当资料存档，病例跟踪反馈，缺乏认真总结。在这方面，必须着手完善建立长效机制，制定有效措施方案，集中阅片，病例讨论分析，报告审查核对，病例跟踪记录档案，不断总结，努力学习新技术，开创新项目，充分发挥16排螺旋ct功能作用，把好质量关，加快血管成像，仿内窥镜，三维重建等技术知识学习，提高ct影像专业诊断技术水平。
劳动纪律自觉性太差，上班迟到，对院部规章规定落实不到位，值班不在岗，有时导致病人家属有意见。目前b超，彩超，ct已经实行24小时在岗值班制度.解决了急诊病人随到随查。
通过学习贯彻落实医院管理年活动方案，进一步认领会到，医务人员所有一切都要为病人着想理念，解决看病难看病贵的问题，做到真心实意为病人服务的崇高思想。为广大病者提供优质服务，为加快医院总体规划发展美好前景，共同努力。
结尾：非常感谢大家阅读《医院s管理总结报告（必备8篇）》，更多精彩内容等着大家，欢迎持续关注华南创作网「hnchuangzuo.com」，一起成长！
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