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2020年在我院领导高度重视下，按照六安市城乡居医保政策及六安市医保局、霍邱县医保局及医保中心安排的工作计划，遵循着“把握精神，吃透政策，大力宣传，稳步推进，狠抓落实”的总体思路，认真开展各项工作，经过全院医务人员的共同努力，我院的医保工作取得了一定的成效，现将我院医保办工作总结如下：
一、领导重视，宣传力度大
为规范诊疗行为，控制医疗费用的不合理增长，以低廉的价格，优质的服务，保障医疗管理健康持续发展，我院领导班子高度重视，统一思想，明确目标，加强了组织领导。成立了由“一把手”负总责、分管院长具体抓的医保工作领导小组。为使广大群众对新的医保政策及制度有较深的了解和全面的掌握，我们进行了广泛的宣传教育和学习活动，一是通过中层干部会议讲解新的医保政策，利用会议形式加深大家对医保工作的认识；二是发放宣传资料、张贴宣传栏、政策分享职工微信群、医保政策考试等形式增强职工对医保日常工作的运作能力，力争让广大医务人员了解医保政策，积极投身到医保活动中来。
二、措施得力，规章制度严
为使医保病人“清清楚楚就医，明明白白消费”，我院一是在院内公布了医保就诊流程图，医保病人住院须知，使参保病人一目了然，大厅内安排值班人员给相关病人提供医保政策咨询；二是配置了电子显示屏，将收费项目、收费标准、药品价格公布于众，接受群从监督；三是全面推行住院病人费用清单制，并对医保结算信息实行公开公示制度，自觉接受监督，使住院病人明明白白消费。为进一步强化责任，规范医疗服务行为，从入院登记、住院治疗、出院结算三个环节规范医保服务行为，严格实行责任追究，从严处理有关责任人。将医保工作抓紧抓实，医院结合工作实际，加强病房管理，进行病床边政策宣传，征求病友意见，及时解决问题，通过医保患者住院登记表，核查有无挂床现象，有无冒名顶替的现象，对不符合住院要求的病人，一律不予办理入院。加强对科室收费及医务人员的诊疗行为进行监督管理，督促检查，及时严肃处理，并予以通报和曝光。
三、改善服务态度，提高医疗质量。
新的居民医疗保险政策给我院的发展带来了前所未有的机遇和挑战，正因为对于医保工作有了一个正确的认识，全院干部职工都积极投身于此项工作中，任劳任怨，各司其职，各负其责。
及时传达新政策和反馈医保中心及县一院专家审核过程中发现的有关医疗质量的内容，了解临床医务人员对医保制度的想法，及时沟通协调，并要求全体医务人员熟练掌握医保政策及业务，规范诊疗过程，做到合理检查，合理用药，杜绝乱检查，大处方，人情方等不规范行为发生，并将不合格的病历及时交给责任医生进行修改。通过狠抓医疗质量管理、规范运作，净化了医疗不合理的收费行为，提高了医务人员的管理、医保的意识，提高了医疗质量为参保人员提供了良好的就医环境。在办理医疗保险结算的过程中，我窗口工作人员积极地向每一位参保人员宣传、讲解医疗保险的有关规定及相关政策，认真解答群众提出的各种提问，努力做到不让一位参保患者或家属带着不满和疑惑离开。始终把“为参保患者提供优质高效的服务”放在重中之重。本年度医保结算窗口代结外院住院204人次，外院门诊367人次。全年打卡发放外院医保资金61余万元。开展贫困人口就医医保补偿资金“一站式结算”，结算辖区贫困人口县外住院就医15人次，垫付资金9万元、县外门诊119人次，垫付资金34万元，办理慢性病就诊证597人。医保运行过程中，广大参保群众最关心的是医疗费用补偿问题，本着“便民、高效、廉洁、规范”的服务宗旨，医保办工作人员严格把关，规范操作，实行一站式服务，大大提高了参保满意度。
四、不足之处及下一步工作计划
我院医保工作在开展过程中，得益于市医保局、县医保局、医保中心、霍邱一院的大力支持及我院领导的正确领导、全院医务人员的大力配合才使得医保工作顺利进行。在2020年的工作中虽然取得了一定成绩但仍存在一些不足，如：因医保实施规定的具体细则不够明确，临床医师慢性病诊疗及用药目录熟悉度不够，软件系统不够成熟，导致我们在工作中比较被动，沟通协调阻力偏大，全院的医保工作反馈会偏少。
在今后的工作中，需严把政策关，从细节入手，认真总结经验，不断完善各项制度，认真处理好内部运行机制与对外窗口服务的关系，规范业务经办流程，简化手续，加强就医、补偿等各项服务的管理优质化，建立积极、科学、合理、简便、易行的报销工作程序，方便于民，取信于民，加强对医院医务人员的医保政策宣传，定期对医务人员进行医保工作反馈。努力更多更好地为人民服务，力争把我院的医保工作推向一个新的高度，为全市医保工作顺利开展作出贡献。
2020年是一个格外艰难的一年,尽管这一年里有疫情的影响,但是在我院领导高度重视下，按照社保局安排的工作计划，遵循着“严格按照文件规定，吃透政策，大力宣传，稳步推进，狠抓落实”的总体思路，认真开展各项工作，经过全院医务人员的共同努力，我院的医疗保险工作取得了一定的成效，现将我院医保科工作总结如下：
一、领导重视，宣传力度大
为规范诊疗行为，控制医疗费用的不合理增长，以低廉的价格，优质的服务，保障医疗管理健康持续发展，我院领导班子高度重视，统一思想，明确目标，加强了组织领导。成立了由“一把手”负总责的医院医保管理委员会。业务院长具体抓的医保工作领导小组。各临床科室相应成立了以科主任为组长，护士长为副组长的工作小组，来负责本科医保、农合工作的全面管理，重点负责本科医保制度具体实施及奖惩制度落实工作。为使广大干部职工对新的医保政策及制度有较深的了解和全面的掌握，我们进行了广泛的宣传教育和学习活动，具体如下：
1. 召开全院职工大会、中层干部会议等，讲解新的医保政策，利用会议形式加深大家对医保工作的认识。
2. 举办医保知识培训班、黑板报、发放宣传资料、闭卷考试等形式增强职工对医保日常工作的运作能力。
3. 加强医院信息化管理，在医院信息中心帮助下，通过加强医保软件管理，能更规范、更便捷，大大减少了差错的发生。
二、措施得力，规章制度严
为使医疗保险病人“清清楚楚就医，明明白白消费”，具体措施如下：
1. 公布了医疗保险就诊流程、住院须知，使参保病人一目了然
并在大厅安排专职人员负责给相关病人提供医保政策的咨询。
2.配置了电子显示屏，将收费项目、收费标准、药品价格公布于众，接受群众监督。
3.全面推行住院病人费用“一口清单制”，并要求病人或病人家属在清单上签字，并对医保账目实行公开公示制度，自觉接受监督，让住院病人明明白白消费。
4.严格按照文件规定,对病人新冠检测做好相应的登记工作和报销工作,确保做好新冠检测的相关工作以及为病人提供安心的就医环境
5.由医院医保管理委员会制定了医保管理处罚条例，定期召开医院医保管理委员会，总结分析近期工作中存在的问题，把各项政策措施落到实处。为进一步强化责任，规范医疗服务行为，从入院登记、住院治疗、出院补偿三个环节规范医保服务行为，严格实施责任追究，从严处理相关责任人。
为将医保工作抓紧抓实，结合工作实际，制定了医疗保险服务的管理规章制度，有定期考核医疗保险服务（服务态度、医疗质量、费用控制等）工作计划，并定期进行考评，制定改进措施。重点还是在于加强病房管理，经常巡视病房，进行病床边政策宣传，征求病友意见，及时解决问题，查有无挂床现象，查有无冒名顶替的现象，查住院病人有无身份证医疗保险卡，对不符合住院要求的病人，医保科一律不予进行报销结算。加强对科室收费及医务人员的诊疗行为进行监督管理，督促检查，及时严肃处理，并予以通报和曝光。
三、改善服务态度，提高医疗质量
新的医疗保险制度给我院的发展带来了前所未有的机遇和挑战，正因为对于医保工作有了一个正确的认识，全院干部职工都积极投身于此项工作中，任劳任怨、各司其职、各负其责。业务院长定期下病房参加晨会，及时传达新政策和反馈医保局审核过程中发现的有关医疗质量的内容，了解临床医务人员对医保制度的想法，及时沟通协调，并要求全体医务人员熟练掌握医保政策及业务，规范诊疗过程，做到合理检查、合理用药、杜绝乱检查、大处方、人情方等不规范行为发生，并将不合格的病历及时交给责任医生进行修改。通过狠抓医疗质量管理、规范运作，净化了医疗不合理的收费行为，提高了医务人员的管理、医保意识，提高了医疗质量，为参保人提供了良好的就医环境。
在办理医疗报销的过程中，我窗口工作人员积极地向每一位参保人员讲解医疗保险的相关政策和规定以及各项补助措施，认真详细的解答参保人提出的各种提问，努力做到不让一位参保患者或家属带着不满和疑惑离开。始终把“为参保患者提供优质高效的服务”放在重中之重。医保运行过程中，广大参保患者最关心的是医疗费用补偿问题，本着“便民、高效、廉洁”规范的服务宗旨，我科工作人员严格把关，实行医疗补助费用及时结算，大大提高了参保满意度。
以上就是2020年的工作总结，在总结的同时也发现了不少问题,以后将更加认真努力，让工作更加完善和顺利。
年度医保扶贫工作总结
为全面贯彻中央、省、市有关精准扶贫工作精神，结合湖南省医保局《关于切实落实医保精准扶贫经办工作的通知》要求，深入落实医保扶贫政策，助力我县打赢脱贫攻坚仗。现将2018年度医保扶贫工作总结情况汇报如下：
一、加强医保精准扶贫工作领导。医保中心成立扶贫领导小组，实行“一把手”总负责，安排一名副主任专职负责，各股室负责人为成员，全体工作人员参与扶贫。领导小组下设办公室，落实专人专抓，明确年度工作职责，细化年度工作任务，确保医保扶贫各项任务落到实处。
二、全面落实贫困人口参保、资助。
（一）多措并举促推贫困人员全部参保。经县扶贫办提供建档立卡人数xxx人，经县委、县政府领导，经过多次调度和督查，通过大数据比对，乡镇医保专干专职对扶贫办确定的建档立卡贫困人口、民政局、残联确定的贫困人口、其他贫困人口进行核准落实；对户口外迁、死亡、参军、参加职工、学生医保等没法进行登记的贫困人口基本信息反馈至扶贫办并要求扶贫办对人员信息进行修改更新，确保了贫困人口100%参保且信息数据完整、准确。
（二）进一步完善医保系统功能。鉴于扶贫系统人员动态管理的情况，对超过规定的参保缴费期内新增加的贫困人员为参加当年度医保的情况，医保系统完善了实时人员信息修改、变更等功能，确保贫困人口应保尽保。同时，建立数据共享机制，将贫困人员住院信息及数据按时传送扶贫办、卫计委、保险公司等业务单位，实行数据共享共用，更好助力扶贫政策落地。
（三）贫困人口参保资助全部到位。全县建档立卡贫困人口xxxx人，参保xxxx人，参保率为100%。全县各类资助参保资金总额共xxx万元，且全部归集到县城乡居民医保财政专户，其中扶贫整合资金资助xxx万元，民政资金资助178.53万元，计生65.75万元，参保资助率达67%。
三、精准落实参保贫困人员的医疗保险待遇。
（一）精准落实住院、大病保险待遇。根据《xxx县精准扶贫脱贫攻坚工作考核实施方案》（xx发[2016]94号）对贫困人口住院报账比率提高10%；大病保险起付线降低50%，2018年1-12月,贫困人口住院xxx人次，医疗总费用10897.32万元，医保报销xxx万元(其中提高10%支付771.95万元）;贫困人口大病住院1886人次，医疗总费用9674.13万元，医保基金支付4337.15万元，大病保险支付1171.67万元(其中降低50%起付线支付444.11万元）。切切实实的保障贫困人口就医的利益。
（二）精准落实特殊门诊、普通门诊待遇。根据《xx省城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊管理暂行办法》（xx人社发[2017]93号）等文件精神，将43个特殊病种纳入贫困人口保障范围，截止12月，门特使用总人次20408人，总费738.25万元，基金支付600万元。
四、确保贫困人口实现“一站式”就医结算。
（一）明确“一站式”就医结算模式。以xxx的模式为标准，我中心主动向主要分管领导汇报，积极协调扶贫、民政、卫计部门积极开展贫困人口“一站式”就医结算服务工作，并于6月赴郴州市第四人民医院学习一站式结算模式。
（二）开发并优化“一站式”结算服务方式。按照《关于做好全省健康扶贫“一站式”结算工作的通知》（xx人社发[2018]46号）文件精神，我县积极组织相关业务部门进行政策调研，在现有的医保系统基础上，加快开发“一站式”结算管理系统，增加贫困户“一站式”结算功能。实现大病、民政基本医疗信息系统“无缝”对接，协同推进“一站式”结算工作。
（三）全面正式启动一站式结算工作，完成一站式结算系统升级改造。结合新田县实际制定下发了《xx县健康扶贫“一站式”结算实施方案》（新人社发[2018]23号）。7月30日止，完成健康扶贫“一站式”结算专户的开设；预付金全额归集到位；完成“一站式”结算系统的开发改造，并全面启动运行结算。并在后续的政策落实过程中，针对医保扶贫政策，按照“一站式”结算工作要求，完成系统升级改造，将住院报销提高10%和大病保险起付线降低50%等政策进行系统模块化设置，自动生成结算，通过卫计、民政、扶贫等部门的医疗救助保障资金，完善了“一站式”精准帮扶机制，提高了贫困人口医疗待遇，确保了贫困人员住院医疗扶贫政策落到实处。2018年8-12月份，贫困人口住院完成“一站式”结算xx人次，发生总医疗费用xxx万元，各项扶贫资金支付总额xxx万元（其中基本医保支付xxx万元，民政医疗救助25.36万元，大病支付10.09万元，医院减免金2.71万元，特惠保补偿55.37万元，政府兜底468.64万元），实际报销比率达到90.3%。
五、进一步加大医保精准扶贫政策宣传和工作调度
（一）加强宣传，引导参保。通过在电视台和网络媒体宣传基本医疗、大病、健康扶贫、特殊门诊、一站式结算等政策，发放宣传资料36万份、设立政策宣传栏、召集贫困户举行专题座谈会等形式全方位、多途径向贫困户宣传城乡医保知识，提高居民对医保政策的认可度，提升参保自觉性。
（二）深入调度，加强评估。我中心为更好的做好扶贫工作，明确一位分管领导及指定专人负责医保扶贫信息报送，建立医保台账，实行每月一调度，每月一通报，及时了解医保基金支出的主要趋向，务实基础数据，扎实做好扶贫工作，让每一分医保基金用之于民。
六、存在问题
（一）“一站式”结算管理流程有待规范。今年8月1日起起，我县全面启动实施贫困人口住院“一站式”结算。明确县域内住院和县域外4类9种大病住院按实际医疗费用的90%予保障，各部门按月结算，年终清算。但相关部门未能按照规定流程完成按月结算，导致“一站式”资金正常运转困难。
（二）特殊病种报账存在短板。特殊病种在医保范围内已实行了限额补助，若想达到报账比例78%，建议确定特殊病种总费用后，完成医保补助，由牵头部门向县政府申请进行政府兜底。
（三）资金量大，监管存在一定难度。卫计、民政、扶贫等部门的医疗救助保障资金都将划入我中心，监管存在一定难度，建议加大资金监管力度，避免出现套取医保基金现象。
七、下一步工作打算
（一）进一步加大扶贫政策宣传力度。结合我县实际情况，通过由乡镇人民政府、卫生院、驻村干部、“第一书记”等组成的医疗扶贫政策宣传队，按照靠政策宣传打动人心、靠优质服务温暖人心、靠政策落实赢得人心的工作思路，进一步将各项医疗扶贫政策、分级诊疗制度、定点医疗机构、费用报销流程、一站式结算、先诊疗后付费等政策制度向广大农村群众全面普及。
（二）进一步提高经办服务水平。齐力研读政策，细化报账流程，提升经办人员的综合素质，提高业务经办效率，争取缩短承诺业务办结时限30%。
（三）全面完成2019年征缴工作。成立征缴工作督查小组，分派十二个乡镇征缴指导人，加大对各个乡镇的指导和督促，层层压实责任，聚力完成2019年度贫困人口全部参保缴费任务。同时，力争2019年度非贫困人口100%参保。
xxx县医保中心
2019年1月3日
2017年度我院医保工作在院领导的关怀指导以及各科室密切配合和共同努力下，按照上级指示科学制定工作计划，认真开展各项工作，现将2017年上半年工作总结如下：
一、学习与宣传新政策
1、根据上级通知自2017年1月1日起，原“新型农村合作医疗保险”与原“城镇居民医疗保险”正式合并为“城乡居民医疗保险”，随之一些政策也进行了相应的调整，医保办接到上级下发的政策文件后，分别在1月8日、1月19日、2月28日组织全院医护人员对2017年城乡居民医保新政策及管理办法进行培训学习，并集中转达了“豫人社医疗【2016】第18号、洛人社医疗【2016】第8号，9号，10号。11号、以及洛政办【2016】第135号文件”的指示精神。
2、执行国家的这项惠民政策，宣传工作是个重要环节。我们在医保办窗口醒目位置制作了2017年城乡居民医保最新政策的宣传版面，尽可能的方便患者就诊，利用公示栏公布当月参保群众医疗费用的补偿兑付情况，使参保群众切身体会到医保政策看得见，摸得着的实惠，从而转变观念，重新认识新医疗保险政策的优越性。
3、医保办工作人员积极、耐心、细致地向每一位患者宣传和解释城乡居民医疗保险新政策，回答患者提出的各种问题，努力做到不让一位患者带着不满意和疑惑离开，使医保办窗口不但是受理参保群众医疗费用补偿之所，更是宣传医疗保险政策的重要阵地。
二、医疗费用补偿兑付情况：
1、2017年上半年，职工医保门诊患者使用医保卡支付1350人次，总费用共计209460元。平均每月34910元。
2、2017年上半年，城乡居民中农村居民住院补偿1445人次，住院病人费用总额10415669元，次均住院费用7208元，平均住院日：13.01天。补偿金额总计6112691元，人均补偿金额4230元。补偿比58.7%，其中按病种路径结算510人，覆盖率35.3%。
3、2017年上半年，职工医保住院补偿94人次，住院总费用567646元，补偿费用376791元，补偿比66.4%。城乡居民中城镇居民住院补偿66人次，住院总费用428201元，补偿费用274822元，补偿比64.1%。
三、日常审核督导情况
医保办严格按照城乡居民医保管理办法规定，每月一查房，每季度一督导，一旦发现违规的现象和苗头，责令其立即进行整改。根据我院各科室实际情况制定了《嵩县西关骨科医院医保工作考评细则》对各科室的医保工作每月进行一次综合评定，根据评分，排出名次。2017年上半年，医保办共审核住院病历1605份，主要目的是在送保险公司审核之前发现并解决问题，在很大程度上减少了保险公司每月医保审核中的扣款，对于保险公司在对我院医保审核中产生的扣款，医保办积极组织复议，尽最大努力为我院挽回损失。如确实属于我院的失误造成的扣款，医保办会通知到相关科室，并提醒该科室在今后工作中汲取教训，进一步提高工作标准，把失误率降低至最低程度。
四、开展“四查四促”专项行动
为了提升我院医疗保险工作的效率，努力改造就医环境，提高服务质量。我院根据上级指示开展了“四查四促”专项行动，3月29日医院成立“四查四促”专项行动领导小组，领导小组成立后，医保办在医保领域工作中积极开展自查自纠，查找问题并解决问题，建立问题整改台账，督促各科室拿出措施进行整改。2017年4月7日，上级部门组织检查组对我院医保领域开展“四查四促”专项行动情况进行检查指导，对我们提出了一些宝贵的意见和建议，我院的医保工作整体上得到了上级领导的一致肯定，但从上级的检查情况中也发现了一些问题，比如：医保政策宣传栏设置不标准，中药熏蒸多收中药费用，不合理使用抗生素类药品的问题。针对以上问题，医保办在接到上级整改通知书后，与办公室及后勤科进行协调，按标准重新制作了医保政策宣传栏，关于中药熏蒸重复收取中药费用的问题，也责成相关科室进行了整改。在使用抗生素类药品问题上，医院组织权威专家和从业人员进行探讨，对抗生素类药品的使用指症进行明确，从而杜绝滥用抗生素现象。
二、下步工作要点：
1、提高服务质量，优化报销流程
提升我院医疗保险工作的效率，努力改造就医环境，提高服务质量，随时查找问题，发现问题及时处理，杜绝医疗纠纷的发生。根据实际情况做好意外伤害住院患者的调查核实工作，尽可能做到在院调查，从而使患者出院当时就能享受报销。
2、继续加大审核督导力度，减少扣款。
坚持履行每月查房，每季度督导制度，并根据医保办制定的考评细则对各科室进行评分，及时发现问题，并督促整改，对设计城乡居民医保、职工医保报销的病历及报销手续严格进行审核，最大程度减少保险公司审核扣款。
3、执行医院各项指示，争做优秀科室。
认真学习《李强院长2017年工作会议上的讲话摘要》完成好上级分配的各项任务，积极开展“学制度、尊流程、依法规”和“讲诚信、塑团队、精医济世为人”活动，耐心为患者服务，树立我嵩县西关骨科医院的良好形象。
嵩县西关骨科医院医保办
06月30日
为贯彻落实《国家医疗保障局办公室、国家卫生健康办公厅关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知》(医保办发〔2020〕58号)和省、市医保局专项排查工作要求，自X月X日以来，我县组织开展了定点医疗机构专项排查工作。现将当前工作进展情况报告如下：
一、领导高度重视，迅速贯彻部署
X月X日县医保局召开党组会议，通报学习了XX市医疗保障局《关于开展定点医疗机构违规问题专项排查的工作方案》，成立了以局长为组长的工作专班，决定自X月X日起对全县定点医疗机构进行全覆盖排查。X月X日再次召开党组会议，传达了国家医疗保障局办公室、国家卫生健康委办公厅关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知文件精神和省季书记XX、国家医疗保障局局长XX等领导的批示精神以及省医保局局长XX在全省定点医疗机构专项治理“回头看”工作视频会议上的讲话。X月X日下午，县政府分管领导召开全县医保基金监管工作联席会议，会议讨论通过了《XX县医疗保障基金监管工作联席会议制度》、《XX县开展定点医疗机构违规问题专项排查工作方案》，会议要求专项排查工作专班力量要再加强，抽调纪委监委、公安、市监、卫健等部门业务骨干充实到工作专班，并对专项排查工作提出了具体要求。X月X日县政府办拟定《关于建立XX县医疗保障基金监管工作联席会议制度》，XX月XX日制定并印发了关于《XX县开展定点医疗机构违规问题专项排查工作方案》的通知。
通过开展专项排查行动，县医保局领导在县内定点医疗机构现场开展了医保骗保案件警示教育学习，针对2017年安徽中医药大学三附院骗保事件、2018年沈阳涉嫌骗保事件、2020年太和骗保案为警示教育案例，以案说法，强调协议医疗服务机构要高度重视，进一步强化责任意识，骗保事件性质恶劣、手段猖狂，产生了极坏的影响，暴露出医保基金监管工作还存在不少短板。为切实加强医保基金监管，提高基金管理使用效能，履行普法执法宣传教育职责，强化预防警示，督促“两定”协议医疗服务机构加强自我约束。对医院涉嫌骗保的行为进行了分析，同时讲解宣传了医保相关政策法规，对医保业务知识进行了现场培训。二、全员行动，集中时间、集中力量，确保本次排查成效X月X日至今，XX县医保局联合纪委监委、公安、卫健、市监等部门，通过医保智能审核、智能监控信息系统，筛查县内X家定点医疗机构X年度疑似违规的住院结算数据，对县内X家公立定点医疗机构，X家民营定点医疗机构进行了现场核查、病历审查、走访调查，排查中未发现诱导住院、虚假住院问题。
通过开展专项排查行动，规范了定点医疗机构的医疗服务行为，维护了参保人员的利益，形成强有力震慑效应，提高了医保基金的使用效率，切实维护了医保基金安全运行。
三、下周工作计划
对县内X家乡镇卫生院进行全覆盖专项排查。
结尾：非常感谢大家阅读《医保工作总结(医院医保工作总结)》，更多精彩内容等着大家，欢迎持续关注华南创作网「hnchuangzuo.com」，一起成长！
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