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脑血管支架植入知情同意书
科室： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 床号： 先生/女士:
根据您的病情及化验检查结果分析，我院认为应进行脑血管支架植入手术治疗。由于病情及个体差异，依据现有医学技术条件，施行手术可能出现无法预料或不能防范的风险，导致病情加重或危及生命，甚至全力抢救仍不能完全避免发生不良后果。为了充分尊重和保护您的合法权益和健康安全，我们就对您的病情所定手术治疗方案的优缺点或风险告知如下，请您认真阅读，井在听取医生认真讲解后，做出适当的选择，以便及时治疗。如果您对相关情况尚不清楚，请与主管医师反复交流病情，直至您对手术前后的各种问题有充分的了解，否则请您不要在手术知情同意书上签字。谢谢合作!1、基本情况告知: 1.1术前诊断：
1.2拟行手术名称：
1.3拟行麻醉方式：
1.4拟行手术时间：
1.5拟行手术医师：
2、手术适应症及意义：
支撑狭窄血管，改善大脑供血，防止斑块脱落。3、并发症或风险： 1.麻醉意外，呼吸心跳骤停，危及生命。 2.造影剂过敏及中毒反应，患者出现荨麻疹、血压下降、失明、肝肾功损害、瘫痪、甚至呼吸、心跳骤停危及生命。 3.术中血管硬化迂曲，导管无法到位，造影或支架术无法完成，但可能产生一定材料费及手术费。
4.术中血管内班块脱落，导管内血栓形成致颅内新的梗塞灶， 可能出现昏迷，偏瘫，失语，抽搐，大小便失禁，植物状态生存等。 5.术中、术后血管痉挛，脑水肿加重，病情恶化。
6.术中血管夹层无法完全闭合，需要行二次手术。
7.术中、术后支架内急性血栓形成，病变血管闭塞导致严重神经功能障得，如昏迷，偏瘫，失语，抽搐，大小便失禁，植物状态生存等。 8.术后发生脑过度灌注损伤，脑出血，脑水肿，病情恶化甚至危及生命。
9.术中、术后支架移位、塌陷、断裂等。10.术中发生心动过缓或心跳骤停，危及生命。
11.术后血管狭窄残余、复发，需二次治疗。
12.术后需长期抗血小板聚集治疗、有术后再狭窄可能。
13.术后穿刺部位出血，形成假性动脉瘤或静脉瘘。
14.其他不可预测及无法防范的意外情况及并发症发生。4、我院为保障手术安全将尽可能采取的措施:
4.1认真做好各项术前准备工作(常规化验检查、讨论手术方案、准备救护措施等)；
4.2向您充分解说上述手术的优点和风险，征得您的同意并签订同意书；
4.3告知您术前及术后应注意的问题(见后)；4.4 术中精心操作、严密观察，及时全力地处理异常情况，重大情况及时向您告知；
4.5术后认真治疗和护理、严密观察；
4.6严格掌握手术适应症。5、您手术后应注意的问题: 1.右下肢制动24小时，局部压迫止血。
2.绝对卧床24小时。
3.避免用力。6、患者/家属知情情况: 6.1医生已告知我所患疾病的相关情况； 6.2医生已告知我可选择的多种治疗方案和疗效，以及各自利弊； 6.3医生已告知我所选手术治疗方式可能发生的井发症和意外风险，包括可预见和不可预见的风险，以及相应的严重后果； 6.4我已知晓医生将尽可能采取措施对相查的并发症或风险进行防范，但医生无法百分之百的承诺这些措施可以完全防范意外后果的发生； 6.5我知晓并理解医生无法保证手术百分之百成功； 6.6我授权医生在手术过程中可以对意外情况进行抢救； 6.7我知晓并理解医生无法保证对并发症或意外风险的救治能百分之百成功；
6.8我已被告知手术前后我应注意的相关事项，以及如何配合医生和护士的工作； 6.9我授权医生对手术切除的病变器官、组织或标本依法依规进行处置，包括病理学检查、细胞学检查或医疗废物处理等; 6. 10我邓重表示: (同意/不同意)医生对我进行手术。7、医生陈述: 7.1我已严格按照本知情同意书规定的程序和内容，向患者详细告知了病情诊断、治疗方案、手术方式、手术并发症意外风险及其后果、病变组织器官处置等情况；
7.2我已详细解答了患者提出的相关问题；
7.3我承诺我选择的手术治疗方式已经征得患者/家属的完全同意。
8、医患双方签患者签字:
患者签字: 家属签字:
签字日期: 年 月 日
手术医师签字： 主管医生签字：
科主任签字：
签字日期: 年 月 日
XX市城乡居民医疗保险入院知情同意书
一、 本书在参保人办理住院手续时签订。
二、 XX市定点医疗机构在患者办理住院手续时，有核实其是否为XX市城乡居民医疗保险参保人的义务，是参保人的，须告知本书内容并要求齐签字。参保人未签字的，视为医院未尽到告知义务，发生医疗费由医院承担；参保人拒不签字的，医院应及时与城乡居民医保中心联系，核实后，参保人所发生的医疗费用由本人承担。家属代签的，代签人身份由医疗机构核实，并在签字是注明关系。
三、 参保人员因病经XX市定点医疗机构诊断需住院治疗的，应于48小时内持社保卡、医保证或身份证办理医保住院手续。住院治疗终结，由医院录入结算后通知患者报销。
四、 参保人患病住院后，需转往外地诊疗的，需由XX市有转外资格医院出具《XX市城乡居民医疗保险转院表》，并报城乡居民医保中心备案，也可直接到城乡居民医保中心办理转院备案手续；确因急诊而无法及时办理的，需在三日内补办相关手续。无备案的，医保资金不予支付。
五、 参保人因生育住院，需凭生育备案证明向医保中心领取《XX市城乡居民医疗保险备案表》，填写备案后，凭《XX市城乡居民医疗保险备案表》办理相关住院手续。无备案的，医保基金不予支付。
六、 参保人因外伤住院，须在48小时内向医保中心备案，填写《XX市城乡居民医疗保险外伤住院调查表》，不得直接办理医保住院手续，待审核后，凭审核结果办理相关手续，未经审核同意的，医保基金不予支付。
七、 参保人患病住院后，需到其他医疗机构检查或外购药品的，需由医院开具《XX市城乡居民医疗保险外检外购备案表》，到中心备案后，方可外检外购。无备案的，医保基金不予支付。
八、 定点医疗机构向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务，应由参保人员承担费用时，在非紧急情况下，应按知情同意原则，事先征得参保人员或其家属同意并签字。未经同意的，参保人员有权拒付，发生相关费用由医院承担。
九、 请在下方横线处重复书写：上述告知内容我已充分理解，知道违反需承担的后果。
参保人（亲属）签字： 医师签字：
日 期： 日 期：
在发展不断提速的社会中，承诺书对我们的作用越来越大，承诺书是承诺人对要约人的要约完全同意的意思，表示以书面形式。相信许多人会觉得承诺书很难写吧，为了让您在写的过程中更加简单方便，一起来参考是怎么写的吧!下面给大家分享关于同意拆迁承诺书，欢迎阅读!
同意拆迁承诺书1为了加强对房屋拆除工程施工活动的管理，提高安全生产和文明施工水平，防止和减少安全事故的发生，确保工程施工活动的顺利进行，根据《建筑法》、《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》和《苏州市建筑施工安全监督管理办法》等法律、法规的要求，我们保证做到：
一、建设单位或拆迁实施单位将拟拆除的工程发包给具有相应资质等级的施工企业，并在拆除工程施工15日前，持下列文件资料到苏州建筑业安全监督站办理安全监督手续：
1、施工单位资质等级证明;
2、拟拆除建筑物、构筑物及可能危及毗邻建筑的说明;
3、拆除施工组织方案;
4、拆除工程项目负责人、技术负责人、安全员和作业人员名单及身份证复印件;
5、堆放、清除废弃物的措施。
二、建设单位要向房屋拆除施工单位提供拟拆除的房屋建筑工程的结构图、管线图和周围环境的说明。
三、建设单位要对房屋拆除施工活动进行综合协调，按安全生产、文明施工的要求，检查、督促施工安全和环境卫生。
四、施工现场有下列情形之一的，建设单位要按照国家有关规定申请办理批准手续：
1、需要临时占用批准范围以外场地的;
2、可能损坏道路、管线、电力、邮电、通讯等公共设施的;
3、需要临时停水、停电、中断道路交通的;
4、法律法规规定的其它情形。
五、房屋拆除施工单位对拆除工程安全全面负责，不转包和违法分包拆房工程。
六、房屋拆除施工单位要对拟拆除的房屋建筑工程进行详细的调查和现场实地勘察，编制拆除施工组织方案。拆除三层或三层以上的房屋建筑工程和水塔、烟囱等构筑物工程，要编制专项安全施工组织设计。在编制施工方案或施工组织设计时，要制定预防拆除事故的安全技术措施。施工方案或者施工组织设计要经企业的技术负责人审核批准。采用爆破作业方法拆除房屋建筑工程时，其施工方案或施工组织设计要经公安部门批准。
七、房屋拆除工程，施工现场要设置封闭的围栏围护，拆除位于主次干道两侧及城区繁华区域和居民区的房屋建筑时，要做到“先防护，后拆除”。防护架搭设要采取全封闭形式，并做到节点可靠、固定点合理，能满足抗倾覆的要求。
八、房屋拆除工程门口明显处要设置施工标志牌，写明建设单位、围栏责任单位、房屋拆除施工单位及施工现场负责人姓名、技术负责人姓名、安全员姓名，安监登记编号、监督电话等，接受社会监督。施工现场的危险区域和临街、临路的危险地段要悬挂安全标志、夜间用红灯警示。在有车辆、行人通过的地方施工，要采取有效的便民措施。
九、位于主次干道两侧及城区繁华区域和居民区的房屋拆除工程，施工时间要避开上下班高峰期，不在晚上22：00至次日凌晨6：00进行施工;“中考、高考”期间在考场100米半径范围内停止拆房施工。重点工程或采用爆破工拆除的工程必须在夜间施工的，事先向工程所在居委会提出申请，报安监站审批、区环保局批准同意后才进行施工。
十、房屋拆除施工单位要规范用工行为，加强安全教育培训，不招收“三无”盲流人员，患有心脏病、高血压和癫痫病的人员不安排从事高处作业。新工人、换岗工人必须经培训合格后才能上岗，特种作业人员、机械操作人员等必须持证才能上岗。在拆房施工前，施工单位技术负责人要对作业人员进行安全技术和文明施工交底，告知该项作业的基本要求和安全操作规程，交底人和被交底人须分别签字。施工现场负责人需对现场作业人员进行班前教育，并由施工现场安全员记录教育内容、人员和拆房施工“安全日志”。十一、房屋拆除施工单位的项目负责人、技术负责人、安全员要在现场指挥，督促作业人员严格按施工方案规定施工。施工现场的所有作业人员要严格遵守国家制定的强制性标准和建筑安装工程安全技术规程，戴好安全帽，禁止穿汗背心、短裤、拖鞋和酒后上岗作业。高处作业不得任意向下抛掷拆除的物料，禁止用人力推倒方法进行拆除施工。使用吊机或起重设备，要有专人指挥，机操工、指挥和司索人员必须严格遵守操作规程，不允许超载、斜吊，严禁违章指挥和违章作业。
十二、房屋拆除施工单位进行管道、容器拆除时，要查清管道、容器的用途，采取相应措施清除废气、废液后方可施工。采用电气焊，要严格执行明火作业的有关规定，配备监护人员和灭火器材。
十三、遇有雨、雪、大雾及六级以上大风等恶劣天气时，要停止拆除施工。施工单位不得将未拆除的建筑物、构筑物等作为临时办公、住宿及仓库使用。
十四、施工作业发现文物、爆炸物以及不明的电缆、管道和构筑物时，要停止作业，保护现场，并向有关单位及部门报告，经同意后再恢复施工。十五、施工作业时要采取降尘措施，减少对环境的污染。拆卸的各种材料、构件要及时清理，堆放整齐。建筑垃圾要及时清运至市容环卫部门指定的场所倾倒，运输过程中不发生抛、洒、滴、漏等污染环境的行为。不在施工现场焚烧废弃杂物。
十六、房屋拆除施工单位要为施工现场从事危险作业的人员办理意外伤害保险。 十七、施工作业结束后，做到场清地平，及时修复因施工损坏的市政公用设施。
十八、对安全生产监督机构在不影响工程正常施工活动的安全监督检查，我们要予以配合支持。
十九、本工程项目拆除过程中，将严格执行国家和省制定的有关房屋拆除工程标准、规范、规程，确保安全生产。
二十、本保证书一式二份，一份交安监站备案，一份留施工现场项目部。
建设单位/拆迁实施单位(盖章)
现场代表签字：
年 月 日
房屋拆除施工单位(盖章)
项目负责人签字：
年 月 日
同意拆迁承诺书2商城集团：
本人系皮革行业商位的商位使用权人，现郑重承诺：根据义西生产资料市场工程进展情况，市场布局调整，本人无条件服从，与商城集团签订的《商位有期有偿使用协议书》(期限为：20__年1月1日-20__年12月31日)自动终止。承诺人日期年月日篇三：无偿拆除承诺书临时建设无偿拆除承诺书低塘街道城建办：因我校实际发展需要，学生食堂需要重建。现承诺：原食堂拆除工作的费用由我单位自行负责，无需政府相关部门承担。
余姚市东方民工子女学校
20__年7月8日
同意拆迁承诺书3拆迁工程安全承诺书可以有效的规避拆迁工程中的风险和隐患，是拆迁工程的重要指导原则和目标，也是其顺利进行的有力保障。
一、房屋拆迁施工安全制度
1、在进入现场施工前，班组领导要进行口头交涉，内容有：施工图中的各项技术要求，施工操作要求，各工序的先后顺序，操作规章制度施工安全技术措施。
2、施工人员进入现场施工时，要佩戴好安全帽、安全带等防护用具。
3、房屋拆迁人员在施工前必须切断相关的水、电、暖，杜绝意外发生。
4、对于有生理缺陷的人员坚持禁止进入现场施工。
5、房屋拆迁人员在高空作业时，必须先安装好相应的保护用具和安全网及过天天棚等，以防伤害他人。
6、对于施工中经常用的机械设备、电缆线路、机械要经演常检查维护保养，以防高处的坠落、机械伤人、触电等事故。
7、新工人入场前必须进入场教育，岗位安全教育，培养工人自我保护意识，防止盲目上岗。
8、按期给施工人员提供劳动保护用品，减少和防止安全事故的发生。
9、对于特殊工种，如电气、焊接等，工人要进行相应的岗位安全培训教育和技术训练，经考核后方可持证上岗。
10、班组领导要督促工人、提醒工人做好安全保护工作。
11、使用时要严格检查各种机械设备，应满足使用的条件，杜绝野蛮施工，违章操作。
12、要做到放水、防潮、防暑、防寒、防风等工作，确保安全施工。
二、员工规章制度
为了提高公司各项业务水平及工作效率，特制度以下条款：
1、严格遵守工作时间，不迟到、不早退、忠于职守，爱岗敬业。
2、员工之间互相帮助，团结友爱，做到讲文明，讲礼貌，衣着合体，举止得当，维护公司的形象和公司的利益。
3、遵守国家法律、法规、依法办事，依法征迁，依法安置补偿。
4、认真学习《城市房屋拆迁管理条例》和经济技术开发局关于贯彻《城市房屋拆迁管理条例》的意见及房屋拆迁时常证评估补偿指导价格等各项政策文件。
5、与被拆迁房洽谈拆迁事宜时，平等的.对待人于事，与被拆迁人交朋友，做耐心细致的工作，做到嘴勤、腿勤、太度和蔼，在政策范围内工作要做到被拆迁人满意为止。
6、严格按照程序办事，在工作中一定要走不可言传，决不能图省事逾越程序。
7、在日常工作中对待工作必须认真负责，服从领导安排，支持领导工作，及时向公司领导如实反映工作情况，不做私下交易，正确处理国家、集体、个人三者的利益关系。
8、在日常工作中注意自身修养，在言谈举止中处处维护人事政府的形象。
三、施工方案
为了确保拆除工程的顺利进行，我公司制度如下施工方案：
1、派我公司施工安全工作人员，工程师进入现场进行实地考察。
2、根据考察结果，制定出合理的施工方案。
3、在进入施工现场前，将派安全员在甲方的指导下做好安全施工工作，断水、断电，如果周围有居民将搭建好防护栏，防止伤及行人。
4、为了确保施工的安全，进入施工现场，工作人员将在安全员的带领下安全施工，施工人员必须带安全帽。
5、根据施工要求，安排机械设备进入施工现场，由专业持证人员操作，保证安全操作施工。
6、施工现场未经施工安全员同意不得入内，施工机械未经许可不得擅动。
7、地上、地下如有需要加固保护的设施，我公司将配合甲方做好保护工作，带地下室
的须将地下室砌筑物挖走，主动接受甲方审核。
8、所有应拆除建筑物拆除标高均以自然地坪为准，拆除后部分废土清运出场。
四、承包项目施工的优势
1、本公司人员配备齐全，管理人员、主要技术力量均具务有较高的学历及相关的专业技术水平，并制定一套完整有效的施工方案。
2、本公司具有承揽各类拆迁项目的机具设备及丰富的施工经验。
3、本公司财务状况良好，工人工资按月发放，形成了一支稳定的施工队伍。
4、本公司成立至今，承揽多项拆除业务，均按照业主的要求保质保量完成，树立了良好的企业、社会形象。
五、原立新厂三万锭主体厂房拆迁工程进度
1、专业工人：60人，4台挖掘机，20天时间完成。
___拆迁有限公司
20__年8月6日
同意拆迁承诺书4我叫性别 ，文化程度 ，系文峰区宝莲寺镇 人。身份证号码：
年月因无任何土地和建房手续，私自建房 平方米，其中长 米，宽米，属于层结构建筑房屋。自20__年12月份《关于在宝莲寺辖区开展城市管理执法工作的通告》下达以来，我本人一直按照有关政策，停止违建行为，保持以前建房的原状，现申请该房_____________施工后，不在院内胡搭乱建，不扩大建筑平方。本人郑重承诺：
1.按照国家有关政策到土地和住建部门积极补办土地和建房合法手续。
2.本人郑重承诺：遇有国家和政府统一规划或征用该地块时，本人自愿带头响应号召，积极配合政府工作，按照政府相关规定和统一补偿标准补偿后率先带头拆除该建筑物。
否则，所造成的一切后果和法律责任均由本人承担。承诺人：
年日
同意拆迁承诺书5作为被征收人我承诺：房屋位置： 评估单： 协议编号：上所列房屋为我个人所有，所提供的房地权证，规划许可证，土地使用证均真实合法有效，没有抵押、转让、留置、租赁等纠纷存在，所提供户口本、低保证、房产信息、等手续合法有效，符合《征收补偿方案》要求，否则，由我本人承担一切法律责任，并退回全
部补偿安置金。
承诺人：
年月 日
同意应聘介绍信
同志，身份证号 ，为我单位 (正式在编/非在编)人员，于 年 月至 年 月在我单位从事 岗位工作，年限为 年 ，现同意该同志报考2017年济南市————区教育系统公开招聘人员岗位。
特此证明。
开具证明经手人签字：
单位名称（公章）
2017年 月 日
卫生局：
我院于5月17日上午派遣以副院长xxx为首的领导、医务科主任、药剂科主任等5人，届时在市一医院参加“静脉安全用药与合理使用抗菌药物”的基本知识和原则。听后很受鼓舞亦很及时，对我们提高医疗质量和医疗安全帮助很大。
我院于5月20日下午组织了全体医、药、护、技（值班人员除外）全体人员进行了培训，分别由主管业务的尤自军院长、付建军院长及李云斌院长主讲，主讲内容：学习合理安全用药知识“静脉用药配伍禁忌”，回顾我院一年来不合理处方的配伍，尤其是中草药注射剂不合理使用，甚至滥用。在使用抗菌药物方面，主要表现在不合理使用诸如剂量过大、重复使用、品种过多联合使用、使用时间过长等。
针对上面存在问题我院改进措施如下：
一、我院药剂科编辑了《抗菌药物临床应用指导原则》和院《抗菌药物分级管理目录》。其次进行强化培训，对象是全体药剂人员及临床医师，利用电教学设施，进一步讲解了一医院副院长贺艰关于《抗菌药物临床合理应用》及《关于注射剂安全使用》和一医院药剂科主任张虹关于《合理安全用药知识》等内容。
二、成立“药品不良反应监测小组”，组长：业务副院长xxx，医院监测员：药剂科副主任xxx（兼），各临床科室护士长为本科室监测员。
三、成立临床用药督导小组，定期对抗菌药物应用情况进行抽查（每季度一次），科室明确专人负责。
四、设立我院“抗菌药物分级管理目录”及“管理办法”。
市二医院
20xx年x月x日
结尾：非常感谢大家阅读《用药知情同意书》，更多精彩内容等着大家，欢迎持续关注华南创作网「hnchuangzuo.com」，一起成长！
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