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门诊电子病历开发需求与分析
一、门诊电子病历格式及内容要求
1、门诊病历书写的基木格式和项目
(1)、就诊日期、科室。
(2)、主诉：
(3)、现病史；
(4)、婚育史；
(5)、既往史；
(6)、体格检查：
(7)、初步诊断或印象诊断。（与处方诊断一至）
(8)、处理意见；
(9)、辅助检查结果：
(10)、医师签名。
2、初诊病历记录要求
(1)、一般项目：要求有就诊日期年、月、同(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。
(2)、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。
(3)、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。
(4)、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。
(5)、体格检查：一般情况，血压，体重，浅表淋巴结，心肺、肝、
脾情况。与主诉有关的常规查体不能漏项。
(6)、诊断：
a、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确临床病理分型也要写出具体内容。
b、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。如:诊断难定时可在病名后因“？”号，如“慢性胃炎？”
(7)、处理意见：
a、处方应有药物名称、总剂量及用法；
b、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里；
c、记录向患者交待的重要注意事项。
d、如病情需要请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。
(8)、辅助检查：
a、记录所开各种化验及影像学检查项目；
b、记录所采取的各种治疗措施；
(9)、医师签名：要求医师签出能辨认的全名。
3、复诊病程记录要求
一般项目：就诊同期、科别。主诉：简要的主诉。对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写；“病史同前”。现病史：重点记录经过治疗后的效果及病情变化性况。体格检查：根据病情变化记录必要的体格检查。辅助检查：将阳性和重要的阴性检查
结果抄写在记录中。诊断：如无变化，可以简略；如有变化或换了医生，则应写出即时的诊断。处理意见：余栗求同初诊病历。 医师签名：要求医师签出能辨认的全名。
二、医院对于门诊电子病历的基本功能要求有哪些。
1、门诊电子病历的书写符合医生的操作习惯，系统自动提供标准术语查询、疾病分类编码查询等进行辅助书写病历，应实现电子病历结构化存储。提供多种方式输入病历。
2、提供门诊电子病历安全性保障功能，电子病历修改者及修改痕迹的所有记录；并且提供门诊病历本打印功能。提供操作安全、数据传输安全、数据存储安全。
3、涵盖门诊病卡主要内容处理，包括病人一般情况查询，历次门诊就诊情况查询、主诉、病史、体格检查信息、辅助检查信息、入院诊断、最后诊断。
4、支持医生按照疾病标准名称下达诊断；支持疾病编码、拼音、汉字等多重检索。
5、各项检验、检查报告结果可以在门急诊记录中直接调用，并和病史记录进行有机关联，以确保电子病历卡的完整性。
6、 病程记录续打功能、选择性打印功能（选择某句话或某段文字打印）支持病程记录和护理记录的连续打印(续打)、重复打印、按页码打印。
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电子病历系统提供的多种规范化的模板及辅助工具，通过模板书写的病历更加完整、规范，提供了完整、权威、规范、严谨的病历模板病历模板库
☆ 快速复制功能
☆
支持修改痕迹保留，保留各级医生的修改痕迹。
字体、字号及排版格式,对齐方式和复制、粘贴等复杂操作
将主诉、现病史、个人史、家族史、体格检查等项目列在一起后把病例书写的整个次序过程套路在病例模板中。
书写“死亡病历”易出错的地方
（一）首页书写时易出错的地方：
1) 出院日期要具体到时分——死亡病人不存在出院，首嘱中无出院医嘱，只有“临床死亡”医嘱，所以首页中的“出院日期”实际上应是死亡日期，要求同死亡医嘱，要具体到时分，与心电图心脏停搏时间保持一致。
2) 入院时情况1、危2、急3、一般——死亡病历一般是C、D型病例凡入院下了病重、病危的都应填1
3) 出院诊断填写——“主要诊断”指此次疾病治疗的时间最长花费精力最大医疗费用最多的（一般是本科是专科疾病范畴）。突发性的疾病如急性心梗心源性猝死等不应列为主要诊断，可写在其他诊断中，但在“出院情况”死亡中填“√”，余下的诊断不填。（死亡一栏中，只填写一个“√”，不能填多个“√”以免造成一个病人死多次的误会）
4) 用数字表示的填空，特别注意“尸检”“随诊”二处的填，一般都应填2表示否认。
（二）死亡记录书写时易出错的地方
1) 死亡时间要具体到分钟（要求和心电图死亡时间保持一致）
2) 最后诊断和死亡原因应基本上和死亡讨论的结论保持一致。
3) 死亡记录书写完成时间应在死亡后24小时内完成（但要真实，有的书写为死亡后3—5分钟内完成不妥）
（三）死亡讨论易出错的地方
1) 死亡讨论应在死亡后一周内完成（未完成的是中缺）
2) 有部分电子版本缺主持人项目，应及时纠正。
3) 最后诊断主次排列同首页出院诊断的要求。
4) 死亡原因一定要落实到具体疾病，不能是“多脏器衰竭、呼吸循环衰竭等”病人的终末状态。
5) 一定要有主持人签名（缺主持人签名的有一小部分应特别注意）
6) 死亡讨论不要求记录完成时间（如果书写了时间，一般要求讨论后24小时内完成）
（四）入院记录出错的地方
一般的慢性病的死亡病历，再入院的情况多，既往史的输血史和药物过敏史与本次疾病有密切联系的疾病史不能省略。（备抢救会诊时备用）
（五）病志易出错的地方
首次病志中拟诊讨论要注意诊断依据充分，诊断不清的一定要有鉴别诊断；病历分型绝大部分应为C、D型病例，个别猝死的病例也可能出现在A、B型病例中。“诊疗计划”生命体征不平稳者一定要及时下病危；恶性肿瘤治疗效果差的，有严重并发症的；慢性病，治疗时间长，效果差，入院时整体精神差的一定要先病重（以免出现死亡后，出现医疗纠纷）；入院前未完成的诊断中的“金指标”在检查计划中一定要列出来，写在诊疗计划中重点追踪，决不能遗漏。
“死亡病志”抢救记录要求及时完成，特殊情况可在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明，内容包括病情变化情况，抢救时间（要具体到时分）及措施，一定要记录病人呼吸、心跳、意识、瞳孔等生命象征的情况，先后出现极项的顺序，死亡后必须有心电图报告单作为心脏死亡的依据。要求参加抢救的人员要写明姓名及专业技术职称等，所有时间一律要求具体到分钟。应有上级医师阅读后的认可签名，记录医师的签名。
对于病情极为严重的，家属（患者授权委托者）特殊情况下的直系家属要求放弃抢救的可以放弃抢救。但一定要有关人的亲笔书面签名，以免发生不必要的医疗纠纷。
（六）有关检查化验单易出错的地方
CT报告单是脑溢血、脑梗死的“金指标”入院后来不及做就死亡的病历中应有门诊的CT报告单（或复印件）其他的病理报告，特殊的病原学报告单死亡时未出来的，出来后一定要有补充病志记录和原始报告单。
（七）医嘱单易出错的地方
长期医嘱单上的死亡时间一定要和心电图的死亡时间一致，所有停止治疗的执行时间基本要求和死亡时间一致。长期医嘱和临时医嘱都需留有执行医师和护士的手工签名。
（八）其他易出错的地方
护理记录单和三测单上的死亡时间要和心电图的死亡时间一致；病历中留有患者本次的门诊病历，特殊情况下也应该留有门诊病历的复印件。
1.天头：姓名与联络信息
谢 建 力
北京市东方路960号
华夏大学32号楼202室(100001)
xiejianli@xiejianli.com
(8610) 1234-5678
1399-999-9999
把人名放在“天头”的位置上，联络信息紧跟其后。
这样做的目的就是“推销自己”，名字是你赖以求职的“个人品牌”，在招聘者眼中这三两个字组成的名字就代表了你。所以把名字放在整张纸最显眼的地方，并且用黑体和大字号来加强视觉冲击力。为了更加美观，还可以在字与字之间空出一格。
2.他总是只留下电话号码
为了取得与名字同样醒目的效果，通常把最便于联系到你的电话号码放在这一部分的最后一行。“电话”的写法很有讲究，很多人名片中的电话经常写得不清楚、不专业，有几点需要提醒大家注意。
(1)电话号码前面一定要加区号，如(020)。因为你求职的公司很可能总部与你不在同一城市，你的简历很可能被传真到外地某部门进行筛选，而负责通知你面试的人员不一定都知道你所在城市的区号，也没有时间去查，如果另一位求职者的电话有区号，招聘者很可能先和这个人联系。
(2)8个号码之间加一个“-”来分节。参考国际上通行的电话号码分节方法，采用“四四分”或者“三四分”的方法比较好，即最后一节为四个数字的规范原则，如6275-5775，275-5775。这样，认读和拨打起来都比较容易？
(3)写手机号码或者向别人通报手机号码时，也有一定的规范，要用“四三四”的分节原则，如“1399-989-9989”。
(4)用留言留住面试机会。国外很流行使用留言电话，有人为找工作，专门去买留言电话，条件允许你也可以酌情准备一个。随着国际间商业文化交往的增多，外企招聘经理中愿意在电话中留言的人越来越多了。如果没有条件买留言电话，不妨征得家人和室友的配合，用留言的方式帮你与招聘公司保持联系。
3.默默无闻也可爱：教育背景
“教育背景”对于学生简历来说是排第一位的重要信息，而对于在职工作的求职者来说则是次于工作经历排在第二位的信息。有的学生认为自己的社会经验很丰富，所以就把社会经验放在教育背景之前，这样的做法很容易让招聘单位认为你是一个有工作经验的人，那么当你的资历与那些有多年工作经验的人的资历相比较相形见绌时，你是否会觉得自己十分冤枉？
4.年月的顺序
时间要倒序，最近、最高的学历要放在最前面。研究生在描述本科就读时间时可以写成“1998年9月—2002年7月”。有些学生一味照抄英文简历，忽略了中文的阅读习惯，把“2000年9月至今”写成“2000年9月—今”，这样既不符合语法，又不便于阅读。
5.不要为了凑数而凑数
学生简历与工作简历的最大不同是可在“教育背景”中写上所学过的与求职岗位有关的一些课程，以及成绩排名和奖学金情况。因为学生的工作经验不多，以上几条可以帮助招聘经理更深入地了解学生，进行横向比较。
教育背景中可以写进相关课程，但千万不要为了拼凑篇幅，把所有的课程一股脑儿地都写上，如体育等。这样不是很有效，别人也没耐心看。
列出一些你学习过的重要课程，尤其是与应聘职位相关的课程更能表现出你的资历适合。理工科学生在求职财经类公司的时候并非完全没有优势，许多金融类公司非常欢迎数学、电脑方面的人才加入公司，他们的研究部门也欢迎生物、农业等行业的专才，所以这些专业的学生不妨将有关专业课程写进简历。
6.可有可无的成绩
成绩一项不是必须的，所以成绩差的同学也不必为此而苦恼，千万不要谎报军情，要知道“简历中的任何字句都可能成为面试中的话题”。自抬身价骗来的面试机会很可能在谎言被拆穿时让你更加难堪。
7.培训是一枚工作奖章
有些有工作经验的求职者把公司提供的培训机会放入教育背景，这并不妥当，应该放在工作经验中。培训是公司对于员工能力的肯定，公司希望通过培训使员工能胜任更高级别的工作，因此培训实际上是一枚工作奖章，这样的工作表现奖怎么能放入教育背景中被冲淡呢？
8.社会经验：挖掘再挖掘
首先要再次强调一下，对于正在工作的人，社会经验应放在教育背景的前面，而对于在校生，教育背景则应放在社会经验之前。
对于在校生来讲，社会经验既包括社会工作又包括兼职或实习工作经验，对于在职者来讲，“社会经验”一词可改为“工作经验”，而英文的“experience”对两者都适用。
9.工作内容怎么写
“社会经验”要在短时间内打动招聘者，自然需要一击即中、一点就通。因此，在
描述工作内容的时候建议采用以下原则：
(1)用“点句”(bullet point)，避免用大段文字。
(2)在同一公司的业绩中，不必拘泥于时间顺序，应秉持“重要优先”的原则。
(3)工作成就要具体化、数字化、精确化，避免使用许多、大量、一些、几个这样的模糊词汇，应尽量使用具体的数字，到底管理多少人，销售额是多少等等。比如，“参与撰写商业计划书的大部分工作”，就不如“在商业计划书撰写工作中完成了调查分析竞争对手部分40%的工作”更让人信服。
(4)主要职责与主要成就，谁先谁后？有人认为应把主要职责放在前面，因为别人一看就知道你在做什么。其实这种写法比较适合初级工作以及开创性不强的工作；若是较高级或开创性较强的工作则应把主要成就写在前面，因为别人看的就是你的工作业绩。所以不能一概而论断定谁先谁后。
(5)点句的长度以一行为宜，最多不要超过两行；句数以3—5句为佳，最多不超过8句。
(6)点句不必学习英文简历以动词开始，而是要按照中文的行文方式，可以用副词或者状语领衔。而且不要出现“我”这样的字眼，因为双方都有共识：简历上的工作都是你做的，你不会辛辛苦苦地为别人做嫁衣。
(7)接受培训的内容可放在每个公司的后面。培训是公司内部的一种奖励形式，与公司业务有关，而不是教育背景的一部分。
●别忘了为你的个人信息添油加醋
英语水平
要在简历中列出最能反映你的英语水平尤其是口语水平的成绩和证书。仅有“大学英语四、六级”是不够的，这是作为一个合格毕业生必须达到的水平，几乎所有的应聘者都有这样的证书。所以要有一两个更有说服力的描述，比如获得“校内英语演讲比赛最佳表现奖”，“能用口语会话”等就很能表现你较强的英语沟通能力。
有些同学在简历中提及“第二外语”，除非与招聘职位有关，或者你的水平真的很高，否则建议不写在简历上，因为有故意卖弄之嫌。而且外国人会多门外语的非常普遍，说不准他会在面试中要求你用第二外语进行一下沟通，你这“二把刀”一下就露馅了。
计算机水平
在描述自己的电脑应用水平时，中国人最爱用“熟悉”这样的字眼。“熟悉”就等于知道，是一个很弱的字眼，说明你不熟练、不常用。如果几个软件，有的熟练，有的熟悉，建议只写软件名，而且只写目前最新版的名称，一些已经处于淘汰状态的软件就不用写了。完全没把握、一点儿不熟悉的软件千万不要写。不要以为面试房间里没有电脑就不会有人考你，招聘经理会口头上考你一两个关键用法测试你是否会用。如果确实对某些软件用得很多，不妨写上“经常使用”。
Excel和PowerPoint是公司内外交流中最需要掌握的两种软件，但是Word千万不要写，因为那无异于在向招聘者说“我会写字”，这只会降低你电脑操作水平的得分。
具体！具体！再具体！
“爱好与特长”的说服力本身就弱，如果再不具体只能是浪费笔墨，甚至适得其反，所以在描述你的爱好与特长时一定要注意以下问题。
(1)写强项。弱项一定不要写，面试人员说不定对哪个项目感兴趣，有时会跟你聊两句，尤其是接连几个、十几个面试之后，有些招聘人员爱聊一些轻松的话题，一旦聊到的是你的弱项，绝大部分人会很尴尬，显出窘态，丧失自信，这对你很不利。更重要的是，招聘人员会觉得你在撒谎。
(2)强项要写也只写两到三项。因为极少有人能够达到“十项全能”水平。如果你觉得自己有很多强项，那么招聘经理会认为你的标准可能稍低了点儿。当然，确实有人有七八项强项，但一般人不相信个人强项特别多，所以你也没必要写那么多，以免给人轻浮的感觉。
(3)不具体的爱好不写，如体育、音乐、阅读。这些都是非常宽泛的词语，比如你是钢琴九级，而你在简历中只说自己爱好音乐，很可能会被误解为你就是爱唱唱卡拉OK。不具体的爱好，通常会被大家理解为你根本就没有真正的爱好，更糟糕的是，人们会认为你的写作水平很差。而阅读这样的爱好最好不写，哪个学生不是寒窗苦读才熬到今天？除非你对于某段历史、某种文学真的很有研究，否则建议不写为妙，要知道中资企业的人事经理大多都是文科出身，业务上不能把你考倒，文学方面鹿死谁手就不得而知了。
(4)列举几个用词，如旅行。如果你喜欢旅游，而且真的去过很多地方，有些工作需要经常出差，那么你写上爱好旅游非常有利；有些女性写上烹饪，很实事求是，也给人以踏实的感觉，对于像秘书这样的职位，总有好处。
(5)最好能写上一两项体育爱好，否则招聘经理会认为你的体质很差不适合运动，或者你缺乏毅力不愿运动，因为有些工作需要经常出差或者加班，如此高强度的工作可能你心有余而力不足，那么可能就不会聘用你。不妨写上羽毛球等日常生活中经常玩的运动项目，既没有高抬自己大多数时间都在捡球的水平，又没有让招聘经理失望。
性格怎么描述
求职比较传统的中资企业时可以适当写一些招聘经理一见面就能认同的性格，但是用词不能自相矛盾，大概只有双重人格的人才同时具有“性格外向”与“沉稳内敛”的特点，这样写在招聘经理眼中无异于说谎。
有凭有据
关于“资格证书”最需要注意的是，有些人将注册会计师笼统地翻译成CPA，但世界各国都有自己的注册会计师证书，比如英国的注册会计师叫ACCA，加拿大的则叫CGA，有些还互不承认，所以一定要写上国别，写明考取年份。
要不要出国
一般来讲，像美国咨询公司和美国证券公司这样的公司，只有读过MBA或者有国外
硕士以上学历的专业人士才可能被长期留用，并有提升的机会和成长的空间，而大学本科毕业生只能被聘为3年期的分析员。因此在签订合同之前他们希望你已经为3年后的去向做出了准备，如果你能在进公司工作前就把必需的出国考试都通过，那么你在工作期间，就不会因为考托、考G老往新东方跑了。
但是如果求职四大会计师事务所、外资商业银行及跨国公司(如宝洁、IBM等)这种类型的公司，还是不写为好。这类公司一般都愿意培养新人，使之经过多年在不同部门的磨炼，成为一个公司长期重用的复合型管理人才。他们不愿意刚招来的人培训不久后就出国留学。(完)
院内处方书写制度
一、处方必须由具有处<?xml:namespace prefix = st1 ns = \"urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags\" />
二、处方书写必须符合下列规则：
1、处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载的相一致。
2、每张处方只限于一名患者的用药。
3、处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处盖章方可视为有效。处方修改不得多于三处。
4、药品名称一律用规范的中文名称书写。医师、药师不得自行编制药品的缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法用规范的中文书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
5、年龄必须写实足年龄。婴幼儿写“日”、“月”龄，并注明体重。
6、西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。
7、西药、中成药处方，每一种药品须另起一行。每张处方不得超过五种药品。
8、中药饮片处方的书写，可按“君、臣、佐、使”的顺序排列；药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。
9、药品用法用量。一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次盖章。
10、医师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床诊断。以便于药学专业技术人员审核处方。
11、开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。
12、处方医师的专用签章必须与在药局留样备查的式样相一致，不得任意改动。药师签名或者签章式样应当刘洋备查。
三、处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处
四、处方不得超过7日用量；急诊处方不得超过3日用量；如特殊情况或确有符合有关部门规定的病症可适当延长，但医师必须注明理由。
五、药剂人员应当认真逐项检查处方书写前记、正文、后记是否清晰、完整，并确认处方的合法性。
六、药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括： （一）规定必须做皮试的药品，处
十二、药剂人员不得擅自修改处方，如发现处方错误，应及
十三、医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。 十四、医疗机构应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。
病历质量工作总结病历是记录患者就医过程的重要资料，是医疗过程中形成的医疗文书，它要求客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情和诊疗经过，是医疗病历的重要反映形式。随着《医疗事故处理条例》的实施和人民群众法律维权意识的提高，病历的作用不仅仅是服务于临床医、教、研活动的医疗档案，也成为处理医疗纠纷最有力的证据，在维护患者和医院合法权益方面发挥着重要作用。因此，重视病历书写的规范化、科学化和法律化是提高医疗病历、保障患者合法权益、防范医疗事故的重要措施。加强从***书写到病历监控的各个环节的管理，全面提高******，是医院管理的一项重要工作。我院主要从以下几个方面着手，提高病历质量。<?xml:namespace prefix = o />
一、加强医师“三基三严”培训
医师“三基”水平和“三严”作风是提高病历质量的基础，加强“三基三严”培训，特别是病历书写规范培训是提高病历质量的首要工作。我院专门安排业务技术过硬、职业道德高尚的高年资业务骨干对各级医务人员进行三基三严培训，通过业务讲座、操作培训、技能竞赛等形式提高医务人员的基础理论、基本知识和基本技能，培养严格要求、严密组织、严谨态度的工作作风。由病历质量控制办公室从事多年质控工作的资深专职质控人员对新分配来院的医师、住院医师、低年资主治医师进行病历书写规范化培训，从病案书写的格式到每一项内容的内涵一一讲解，并针对日常质控工作中遇到的共性问题、典型问题、临床医师比较棘手的疑难问题重点讲解和点评。同时通过积极参加各类病历质量评比等活动促进医务人员书写病历规范化和科学化。
二、加强医务人员法律法规培训
定期对全院各级医务人员进行法律法规知识培训，如《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《药品管理法》、《处方管理办法》等，使广大医务人员掌握与行业有关的法律法规，做到合法执业。同时结合媒体曝光的医疗事件、卫生行政部门通报的卫生事件以及我院在处理医疗纠纷中遇到的问题，警示医务人员提高依法行医意识和自我保护意识，充分认识***在医疗活动中的重要证据作用，规范病历书写，维护患者和自身的合法权益。
三、严格执行三级医师查房制度
查房是医师在医疗工作中最基本、最重要的医疗活动之一，是各级医师进行医疗工作时必须遵循的基本医疗制度，是提高医疗***、贯彻各级规章制度和规范的重要环节，而病历是临床医疗工作过程的记录。住院医师是住院病历书写者。主治医师既指导住院医师的诊疗行为，同时也承担对病历的审核责任，因其熟悉病人情况，对***审核专业性强，能及时提出针对性意见，并可监督病历书写的时效性。主任医师对诊疗活动提出指导性意见，对***内涵***起到把关作用。我院严格加强和规范三级医师查房制度，对查房的时限、查房参与人员、查房内容、记录内容都有明确规定，以保障三级医师查房病历质量
四、加强病历质量监控
我院建立了“三级”病历质控体系，进行病历质量监控。一级质控由科室质控员完成，质控员负责本科室医疗管理工作及病历质控工作，并对本科室***从格式到内涵进行全程审核，出科前全面检查并签字。二级质控由科室主任完成，科主任把病历质量管理作为科室医疗病历质量管理的重要内容，每月对本科内各专业组的病历进行抽查，督促和检查质控员职责落实情况，同时也避免了不同专业组医师对病历书写规范理解不一致或掌握标准尺度不同而造成病历书写评估标准不一致的问题。三级质控由医院医务科病历质控办公室的专职质控人员完成，医院医疗病历质量管理部门医务科和质控办建立了科学的病历质量考核制度，院委会组织专职质控人员定期深入病房对运行病历质量进行环节质控，对医师规范书写***进行督导。病案室质控人员对归档病案进行终末质控，负责对归档***格式规范化及完整性以及病历内容进行审核，经审核合格的病案方可上架归档。
五、 严格奖惩制度
医务科每月将科内运行***和终末病案质控考核情况在院周会上通报，并以书面形式向各科室进行反馈。对存在较严重问题的***先限期予以整改，并与***书写医师进行沟通，共同探讨其在***书写中出现的问题，今后将如何改正等，如同样的问题再犯将予以重罚。***考核结果作为科室工作绩效的重要指标进行考核，与经济效益挂钩。
通过以上措施加强管理，近年来，我院病案***有了较明显的提高。总之，只有充分认识到******的重要性，从多方面加强管理，才能有效提高******，最大限度发挥***的内在价值，促进医疗***提高。我们会再接再励争取更好的成绩，提高***书写***。
结尾：非常感谢大家阅读《病历书写制度》，更多精彩内容等着大家，欢迎持续关注华南创作网「hnchuangzuo.com」，一起成长！
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