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本文为大家分享交通事故索赔申请书相关范本模板，以供参考。
保险合同编号：
申请日期： 年 月 日
营管处代码：代理人联系电话：
代理人姓名/编号：申请人联系电话：
申请类别(可多选)： □ 医疗类(AMR/HI/HR/PHI) □ 非医疗类 □ 豁免保费类
申请理赔险种(所有保单)：
事故者姓名：身份证/护照号码：
事故原因：
意外适用
意外发生的日期及时间：
意外发生的地点及经过：
受伤部位及伤势：
请如实填写以下诊疗经过
意外是否报告公安部门? 口 是 口 否
若是，请写明事故处理单位名称及地址/联系电话：
疾病适用
本次疾病首次出现症状的日期和描述：
请如实填写以下诊疗经过
既往是否有相同住院病史?若有，请详述：
本次住院过程中有无转院?若有，请详述：
若发生身故，是否已经或将会由法医调查死因?
口 是 口 否
如是，请详述：
若发生身故，尸体是否已经检验或解剖?
口 是 口 否
如是，请将检验或解剖报告副本交本公司。
若身故或发生重大疾病，请列出被保人最后一次治病的医院/医生名称及地址、诊治日期、病因。
特别提示：根据20__年3月20日中国保险行业协会关于统一使用《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的会议精神，本公司对之前未按行业规范签订的重大疾病保险合同，将在客户理赔时，按有利于客户的原则处理。
事故时间： 年 月 日 时 分 登记时间： 年 月 日 事故地点：
当事方 当事人姓名 驾驶证号码 车辆号牌 品牌车型 联系电话 保险承保公司 报案号 是否承保交强险
甲
乙
丙
甲 乙 丙
碰撞部位
事故成因
责任裁定
当 事 人
签字确认 以上填写内容均为事实，此案无人伤，无争议，如有不实，愿负法律责任。
甲方签名： ;乙方签名： ;丙方签名： 。
索赔定损确认书 当事方 险别 被保险人名称 定损金额 是否拆解 是否留修 定损员签字 当事人签字
甲 交强 □是;□否 □是;□否商业 □同交强险;□其它：
乙 交强 □是;□否 □是;□否商业 □同交强险;□其它：
丙 交强 □是;□否 □是;□否商业 □同交强险;
□其它：
注：1、协议书中，甲栏为全责方信息，乙、丙栏为无责方信息;如为同等责任时当事人各持一份。
(当事人是指事故车辆驾驶人。);
2、定损明细详见保险公司查勘定损明细表。
前台受理盖章： 前台复核盖章： 快处中心盖章：
原告：陈__x，女，汉族，19__年2月22日出生，__县人，住__县__镇____x。
被告：陈__，男，汉族，19__年5月24日出生，__区人，住__区____。
被告：张__，男，汉族，19__年6月10日出生，__区人，住__区__x。
诉讼请求：
1、依法判令两被告连带赔偿原告的经济损失共计元，其中，医疗费7730元，继续治疗费元，住院伙食补助费720元、营养费720元，护理费4560元、误工费4560元、交通费500元。
2、本案诉讼费用由两被告承担。
事实与理由：
x5年__月__日11时25分许，原告乘坐被告张__的二轮摩托车前往公司上班，途经莆田市内荔城路与石室路交叉路口与被告驾驶的闽 __轻型普通货车发生碰撞，导致交通事故。2__年9月__，城厢交警大队依法作出第__号道路交通事故认定书，认定两被告负本事故同等责任，原告无责任。事故发生后，原告被送往莆田市第一医院治疗，共治疗24天，由于两被告不再支付医疗费。原告在病情好转的的情况下出院，医生建议休息叁个月，并门诊继续治疗。之后，原告多次与两被告协调本事故的赔偿事宜，两被告拒不答应。两被告的行为给原告共造成经济损失 元，其中医疗费7730元(16785-9050元)，继续治疗费元(16785元÷3)，住院伙食补助费720元(30元/ 天×24天)，营养费720元(30元/天×24天)，护理费4560元(114天×40)，误工费4560元(114天×40)，交通费500元。由于两被告拒不偿还原告的上述经济损失，为此，依据《民事诉讼法》第108条之规定，特向贵院提起诉讼，恳请依法判如所诉。
此 致
x区人民法院
具状人：陈__x
二OOx年十二月十三日
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