0
以开展医院等级复审为契机
努力推进医院又好又快发展
XX市中心医院医院等级评审汇报
我院建于1951年，现是一所无对外承包科室、无对外托管科室、无分院的集医疗、教学、科研、预防、康复、保健为一体的综合性三级甲等医院，是**西中医学院非直属附属医院，**交通大学、**大学教学医院。医院先后荣获全国卫生系统先进集体、全国百佳医院、全国首批百姓放心示范医院、**西省创佳评差最佳单位等称号。
在省卫生厅、市卫生局的指导帮助下，我们在开展医院等级复审中的主要做法是：
一、提高认识，加强领导
去年，我院被省卫生厅确定为三级综合医院等级复审试点单位后，全院上下高度重视，成立了党、政、工、团齐抓共管的院等级复审工作领导小组，设立了办公室。院领导班子集中一周时间对省厅下发的评审指标及评审手册和《关于2004三级医院医疗质量综合考评标准（试行）》（**卫医发【2004】298号）文件，卫生部下发的《医院管理评价指南（试行）》（卫医发【2005】04号）文件，进行系统学习和掌握，认识到开展医院等级复审是我们践行科学发展观，端正办院方向，创建和谐社会的有效措施和途径；是强化医院内涵建设，提升医院管理能力和服务水平，促进医院科学化、规范化、标准化建设难得的机遇。在此基础上，召开了全院职工大会，省卫生厅医政处**处长一行莅临会议，进行全面动员。制定下发了《**市中心医院关于认真搞好医院等级复审工作的实施方案》，明确任务、理清步骤，扎实推进医院等级复审工作。
试点以来，利用院办公会、院周会、科主任（护士长）例会等各层次会议，围绕复审进行教育、引导和培训，通过新闻媒体和《情况通报》、宣传版面、横幅等形式，反复宣传动员，为复审工作创造良好的舆论氛围，奠定坚实的思想基础，形成全院总动员，人人齐参与的局面。在实践中，积极撰写心得体会，对“复审”进行深入的思考，不断把复审工作推向深入。
按照“边自评、边整改、边完善、边提高”的原则，我们把自查自评贯穿于整个“复审”的始终。院、科瞄准质量、服务、安全等薄弱环节，持续改进，尽力减少和消除医疗服务过程的断点和盲区。“复审”办公室工作人员分包科室、明确责任，对科室进行具体的指导和帮助。期间省卫生厅、市卫生局五次进行调研、初审、指导，帮助我们把整改的重点放在对三类指标的自查和完善上，使“复审”在自查中改进，在改进中提高。通过复审，切实落实“以病人为中心”的人本服务理念，全面推进医院又好又快发展。
二、完善制度，夯实基础
1、加强制度建设
结合工作实际，汇编各类工作制度、岗位职责、操作规程、服务规范11册，包括行政、后勤、医疗、医技、护理等9大类331项内容；汇编了24种常用医疗法律法规；各临床科室也根据工作实际制定完善了本科室具体的工作制度和岗位职责。
2、坚持依法执业
首先，修订完善了《传染病管理制度》、《突发公共卫生事件、重大灾害性事故应急处理管理制度》、《传染病疫情监测信息报告管理办法》，实行疫情“日报告”、“零报告”，有效贯彻落实《传染病防治法》及《突发公共卫生事件应急条例》。
其次，根据《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士管理办法》的有关规定，严格执行医疗行业人员、技术、设备“三准入”规定，规范医务人员外出会诊等执业行为，并根据医院工作实际，分两次面向社会公开招聘百余名见习护士。对未取得《医师资格证书》、《医师执业证书》、《护士上岗证书》和《大型医疗器械上岗证书》的新进人员，一律不得独立上岗；规定实
三是认真执行《献血法》，成立输血科，严格执行《医疗机构临床用血管理办法》、《输血查对制度》及《临床输血技术规范》,杜绝自采自用,做到合理用血、科学用血。临床成份用血达到99.9％。
四是加强对《食品卫生法》的宣传及对食堂工作的监管。坚持送饭到病区，开展治疗饮食服务。定期进行“卫生、质量、价格”流动红旗评比，保证患者和职工的食品安全。
五是严格执行《药品管理法》，加强对医院药品，尤其是麻醉药品，精神药品，医用毒性、放射性药品的管理。保证患者用药安全、有效、合理、经济。医院药房连年被评为市“放心药房”、“规范药房”。
六是认真实施《环境保护法》，加强医院绿化美化工程和环境整治。投资近60万元新建了污水站和医疗废物暂存点。我院荣获市级园林单位、“双创”先进单位、全市创建最佳人居环境和节水样板单位。
七是利用专刊、板报等多种形式进行《消防法》的宣传教育，每年举办两期培训班，对全院职工进行防火基本知识和技能培训，从人防、技防、物防等方面加大投入，完善措施，荣获全省消防管理先进单位。
3、落实医疗核心制度
坚持把首诊负责制、三级医师查房制、分级护理制、疑难病历讨论制、会诊制、危重患者抢救制、术前讨论制、死亡病例讨论制、查对制、病历书写基本规范与管理制、交接班制等涉及医疗工作关键环节的相关制度，作为核心医疗工作制度来抓。在落实三级医师查房制度的基础上，要求住院医师每天查房三次，主治医师每周查房三次。制定了《护理查房制度》，推出了护理“四规范”服务，将查房、查体、操作、护理管理工作进一步具体化、规范化。
三、注重质量，持续改进
1、强化质量安全教育
实施院科两级质量教育计划，开展全院性的质量安全月、安全周及科室的质量安全日等专项活动。持续强化“三基”、“三严”训练和考核，将平时的检查考核与定期考评相结合，并与晋升、评优挂钩。编写了全院“三基”训练教材，购买教具模型，组建示教室，加强对医、护人员特别是新进人员的培训及考核、考试工作。
2、建立全面质量管理体系
制定了《全面质量管理实施方案》，成立了以院长为组长的医院全面质量管理委员会，建立了医院全面质量管理办公会制度，定期对医院质量进行分析、评估，提出改进措施。在医院全面质量管理总体方案的统一指导下，形成符合本院工作实际的12个子方案。逐月进行综合考评并与科室绩效挂钩。
3、狠抓重点环节质量
把好门诊质量关。设立了门诊咨询室，配备一名副主
加强急、危、重病人管理。调整急诊科人员配备，补充一名副主
加强大手术管理。在严格术者资质和重大手术审批制度的基础上，重点加强围手术期管理，要求医患人员对手术患者的每个细节做好查对、交接和沟通。
4、加强重点科室与特殊时段管理
医教科、质控办、护理部对急诊科、手术室、麻醉科、供应室、ICU、产房、血液净化中心等特殊部位的医疗、护理管理制度、岗位职责和质量标准都作了专门规定；控感科重点加强对治疗室、换药室、手术室、口腔科及各种内窥镜的消毒管理工作。对手术中使用的医用材料质量严格把关，消除一些不易察觉的安全隐患，确保手术质量和安全。加强总值班带班管理，对节假日、夜间等特殊时间段进行严格管理，防止出现安全断线。
四、以人为本，创新服务
1、改善服务环境
在候诊区和检查等候区设立了导医台、咨询室，添置了饮水机、轮椅，配备了电视、电话和背景音乐，增设了座椅，并设老年人专座；各服务窗口配备了扩音器；诊室检查床配备了围帘；输液室专门为小儿患者准备了热奶器等等，用细节体现人性化关怀。
坚持“入院有人接、手续有人办、检查有人陪、出院有人送”的服务承诺，在门诊大厅、医技楼、住院部和各科室全部配备有专职导医员，负责患者咨询和就医引领，帮助办理各种手续。向全院医护人员提出了“二十四个一” 的服务要求，切实将“热心接、细心问、耐心讲、精心做、主动帮、亲切送”的服务体现在医疗实践中。
2、创新服务模式
设立药品咨询窗口，主要针对心血管、高血压等慢性病患者讲解药物服用、保存、禁忌等基本知识，帮助患者合理用药。两年来，为近3000名患者提供了药品咨询。公布专家门诊和大型设备检查时间及各科咨询电话，开展预约服务；实行“长假不停诊”，满足市民假日就医需求；合并划价和收费窗口，在医技楼增设收费窗口，减少患者往返排队时间。
3、拓展服务功能
注重更新临床医生思维方法，倡导“外科诊查方法内科化，内科诊治方法外科化”，努力消除专科医师思维方法的局限性，促进诊疗行为更加科学、准确，避免漏诊、误诊、误治。组织临床药师、影像专科技师、专科护理师参加业务查房和病案讨论，强化各专科的协作，充分发挥医院综合实力。
院、科两级对就诊病人实行回访制，采取电话、信件、网络和上门拜访等多种形式，对出院病人进行院外康复指导和健康咨询。积极参加“
五、阳光作业，惠及患者
1、价格服务获美誉
坚持把价格管理作为加强内涵建设的重中之重。投资30多万元，在门诊、住院部大厅设立电子触摸屏和电子大屏幕，各病区设医疗价格公示栏；院内设价格举报箱，公布投诉电话，方便患者投诉监督。
实行病历医嘱与收费清单核对制。建立“一日清单”患者签字制。通过考核抽查等多种形式，与科室绩效挂钩，加强对价格工作的管理。
卫生部、国家中医药管理局《简报》、《**西卫生信息》、《**日报》和《**卫生简讯》先后报道了我院的做法。在全市开展的“价格服务进万家”活动中，我院被授为全市首家价格服务进医院示范单位称号。 2、“阳光”工程降低医疗成本
按照行风建设及治理商业贿赂工作要求，医院成立了采供中心，制定了采购制度和程序，避免多头采购，确保采购质量，降低医院成本。
物资采购根据价值、品目和用量的不同，采取不同方式进行。万元以上的设备必须采取集体洽谈采购的方式。重大设备的集体洽谈还邀请市纠风办和市卫生局有关领导进行全程指导和监督。针对心脏介入、骨科高值耗材，专门制定了《高值医用材料采供使用管理规定》。另外，对印刷品、办公用品等实行定点采购，对大宗的物品，如空调、劳保用品等通过团购渠道采购。
3、“三合理”让患者少花钱
瞄准“检查、用药、治疗”这些医疗花费的重点环节，在“合理”二字上狠下功夫，努力实现“看好病、服好务、少花钱”的工作目标。
实行医疗检查一、二、三线分级把关，对特殊检查、有创检查和费用较高的检查项目，严格实行审批制度及患者知情签字制度，防止重复和不必要检查。在临床用药上，坚持指导教育和考核奖惩相结合。药师每周参与业务查房，及时发现并纠正临床用药不合理情况；实行抗生素使用三级管理制，对严重不合理用药情况实行重罚。坚持药品收入不计入临床科室收入，定期进行业务收入分析，实行药费收入超标警告制，降低药品收入比率。
为了让患者少花钱，一方面简化诊疗流程，努力缩短住院时间，使患者少花钱；另一方面加强专科的协作、整合，对疑难、复杂病种，实施个体化、系列化、规范化综合治疗，降低了患者的住院费用，提高治疗效果。
实践证明，扎扎实实推进医院等级复审工作，既能有效地提高医院科学化、规范化、标准化管理水平，使医院管理迈上一个新台阶，又能有效地提高服务水平，和谐医患关系，促进工作发展，使医院步入新的发展阶段。今年上半年，我院门诊人次、出院病人、完成手术例数分别比上年同期增涨6.2%；27.3%和38.2%。
三院三级创建办公室职责
1．负责全院三级医院创建日常工作的组织协调和工作调度。
2．落实三级医院创建实施方案，各阶段工作安排和工作要求。
3．负责三级医院创建工作分工、汇总、分析、通报等材料起草工作。
4．负责三级医院创建所需材料的收集、整理、归档。
5．负责联络指导和临床科室完成三级创建任务，并定期督查 三级医院创建进展情况。
6．定期向三级医院创建领导小组汇报工作。
7．负责三级医院创建领导小组交办的其他工作。
8．部署出版三级医院创建简报。
三级医院不达标项目的原因分析
2016年12月三级医院评审标准自评距今已过去半年有余，然而查出的问题至今未整改完成，药剂科针对不达标项目进行了逐项分析，原因及后期计划方案如下：
药剂科工作：
一、科室管理及人员资质方面：1）药学部门负责人副高以上职称；2）未配备调剂室负责人；3）药学人员占比不达标，为5.4%（卫技人员186人）。
原因：药学人员招聘需求一连续二年提交人事科，但始终没有符合相应条件的专技人员前来应聘。
计划方案：
1）药学部门负责人目前已提交副高晋升申请，目前已完成了学历、职称和论文数的规定要求；
2）计划下半年继续向人事科申请引进药学人员的报告。
二、药品管理：药品采购有超“一品两规”。
原因：精神科药品品种相对较少，根据医院就诊病人自费、城保、新农合、肇事肇祸等不同的收费情况，结合临床各类精神疾病的发生、发展程度差异等特殊情况，医院经药事委研究讨论通过后，引进了一部分超“一品二规”的药品品规。
计划方案：经药事委讨论通过品种，临床可以使用。但是等级评审中可能会扣分，因此，计划将该问题提交至下半年的药事会上讨论，研究解决方案。
三、临床药师制度：符合资质的临床药师数不达标，现有1人。
原因：上半年经药事会讨论，已通过派遣一名药师参加“上海市临床药学资质培训班”进行临床药师的培养，但是由于有药师病假或产假，造成药剂科人员严重紧缺，工作无法正常开展，不得已放弃了今年的临床药师培训。
计划方案：下半年分包机将到位，药事会已批准药剂科明年继续选送药师参加临床药师培训。
医学装备工作：
一、医学装备管理组织和制度：未设设备专职管理部门及专职管理人员
原因：由于医院缺乏医学装备专业技术人员，医院未成立专职管理部门，因此该项工作的档案管理、维护保养、报废、医疗器械管理等工作内容由药剂科兼任，另外医疗设备的采购、计量管理等由其他科室分管，造成医学装备的各项工作很难统一管理，加上隔行如隔山，很多工作无法真正做到规范、科学管理。
计划方案：继续向院部提出修整完善医学装备管理部门，争取建立规范、统一的管理模式，推动医院各项工作向三级精神专科医院的目标更进一步。
二、医疗设备技术支持、咨询服务和操作规范：医学装备管理部门未向临床提供技术支持与咨询服务。
原因：为临床提供技术支持与咨询服务需要具有相应专业技术资格的专业人员来实施，而本中心没有该类人员，其他人员不能也无法开展该项服务。
计划方案：计划明年协助医院向人事科提交医学装备专业技术人员引进申请（因每年仅可申请一次）。
药剂科
2013年10月14至15日，国家中医药管理局组织专家对我院进行“三级中医医院”评审。在此次评审过程中，专家组就医院人才队伍建设提出了许多忠恳的意见和建议，也针对医院现阶段的人才队伍结构情况指出我院人员结构不合理，中医药类别、临床类别、护理类别的高层次、高学历人员严重不足，制约医院未来发展，与医院的建设目标不符。针对专家组对我院人才队伍建设提出的问题，做出如下整改意见：
一、医院现状
（一）医院现有在岗职工429人，编制内102人，编外聘用327人，高级职称31人，中级职称56人，硕士9人，本科97人；中医类别执业医师占医师总人数比例为60.83%；中药专业技术人员占药学专业技术人员比例为60.87%；临床科室（含口腔科、麻醉科）共有19个，其中有15个科室中医类别执业医师比例＞60%。
（二）我院急诊科目前只有1名执业医师，急诊科值班人员全部由其他临床科室人员承担，造成临床科室人员的工作量及工作压力极大；重症医学科也只有1名执业医师；感染性疾病科、儿科未配备专职医务人员；针灸科、推拿科、康复医学科医务人员严重不足，总体造成医院科室设置与人员配备严重不协调，影响医院医疗业务的开展，严重制约医院未来发展。
二、整改措施
（一）医院中医药人员比例普遍偏低问题。医院通过雅安市公开考试、考核招聘、自主招聘及人才引进等方式招聘中医药专业技术人才，拟定在1-2年内使医院中医类别执业医师及中药专业技术人员比例提升2个百分点；力争3-5年内使医院中医类别执业医师及中药专业技术人员比例均达到65%，所有重点专科中医类别执业医师比例达到75%以上。医院已根据“雅安市2013年下半年市级事业单位考核招聘高学历和急需紧缺专业技术人员岗位条件一览表”（附件一）相关条件面向社会公开考核招聘高学历和急需紧缺专业技术人员53名，现已进入报名及资格审查阶段，本次招聘能一定程度上缓解医院目前人才需求。
（二）人员结构不合理、学历层次偏低等问题。2013年11月，雅安市卫生局将组织我院及其他市级医疗卫生机构赶赴成都中医药大学、泸州医学院、川北医学院等各大医学院校举办的“秋季双选会”招聘，本次医院招聘人员的专业主要以中医药及急需紧缺型人员为主，学历层次除急需紧缺型专业外，原则上一律要求研究生学历；医院还鼓励在职职工参加上一级学历教育，逐步提高全员职工学历水平。通过人才引进的方式，制定高层次、高学历人才引进方案与相关激励政策，医院按照《雅安市引进高层次人才管理办法（试行）》（雅委办〔2011〕40号）规定，对引进的硕士研究生发放不少于3万元的安家补助。职务、职称按国家和省有关规定办理，除享受正常的工资、福利外，每月发放人才津贴1000元，自引进之日起发放3年。安家补助于试用期满后分3年发放到位。此外，医院还建立学科学术带头人及继承人、名老中医专家学术经验继承等多种发展平台，设立专项资金，多样化、全方位的培养人才，以此解决人员结构与学历层次问题。
（三）完善医院薪酬方案，继续开展医院师承带教工作。在原有薪酬方案的基础上，突出发挥中医药的特色优势、合理优化中医药人员队伍结构，制定新的薪酬方案。今年下半年医院已选派刁虹、陈云两位同志参加四川省名老中医师承工作，在2014年初，按照《雅安市中医医院名、老中医药专家学术经验工作管理办法（暂行）》文件要求，经科室或个人自荐，选派2名年轻中医师为王明全老师学术经验继承人。
（四）完善医院卫生专业技术人员档案（以下简称专技档案）。人事科将于2013年10月31日前将全院卫生专业技术人员档案盒备齐，然后根据装档要求，逐人、逐条审查，确保医院专技档案的完整性、及时性，于2014年1月31日前完成。
人事科
广东省三级医院帮扶贫困县县级医院工作情况总结
根据广东省卫生健康委 广东省扶贫开发办公室 广东省中医药局转发《关于再次调整部分三级医院帮扶贫困县医院对口关系的通知》粤卫医函【2019】5号文件的要求，《XXX市人民政府、XX苗族自治县人民政府携手奔小康扶贫协作框架协议》和《XXX市-XX苗族自治县结对健康帮扶协议书》的要求，按照 “XX所需、XXX所能”的原则，充分发挥我院三级综合性医院在人才、技术、信息和管理等方面的优势，借鉴我院一体化办公室帮扶经验，带动XX苗族自治县医院提升综合服务能力，助推XX苗族自治县与全国同步全面建成小康社会，我院于
现将我院2019年至10月的帮扶总结如下：
一、基本措施
医务人员组成下乡医疗队,针对基层卫生院的专业发展需求派出相应的专科医护技人员，在医疗、护理、等方面予以帮扶。
二、主要成效
2019年共向XX县医院派出驻点专家12人次，下沉总天数746天；下沉专家完成门、急诊患者178人次；诊疗住院患者681人次；开展住院手术16例；会诊68人次；带教查房613人次；带教192次，开展培训22次，培训人次214人次；抢救28人次；病例讨论24次；操作1113人次。
三、困难与建议
目前当地医护人员专业知识较专一，医务人员未能得到专业的培训；医疗设备严重缺乏，需要大型仪器检查的疾病均未能及时就地检查、诊断；医疗系统及制度不够完善；建议上级医疗单位定期组织专家下到当地医院对医护人员进行系统的指导、培训，或当地医院派医护人员到上级医院进修学习。
结尾：非常感谢大家阅读《三级医院工作计划》，更多精彩内容等着大家，欢迎持续关注华南创作网「hnchuangzuo.com」，一起成长！
编辑特别推荐： 北京市房屋租赁合同模板， 学生期末评语， 班主任工作计划， 两只蚊子作文1500字， 向日葵下一颗心作文1500字， 美妙的歌声作文1500字， 蝴蝶的翅膀作文1500字， 做一个有道德的人作文1500字， 环保作文1500字， 玫瑰作文1500字， 欢迎阅读，共同成长！
相关推荐