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交通事故索赔申请书(集锦3篇)

作者:edditor12023-01-19 11:40:04146

本文为大家分享交通事故索赔申请书相关范本模板,以供参考。

交通事故索赔申请书 第1篇

保险合同编号:

申请日期: 年 月 日

营管处代码:代理人联系电话:

代理人姓名/编号:申请人联系电话:

申请类别(可多选): □ 医疗类(AMR/HI/HR/PHI) □ 非医疗类 □ 豁免保费类

申请理赔险种(所有保单):

事故者姓名:身份证/护照号码:

事故原因:

意外适用

意外发生的日期及时间:

意外发生的地点及经过:

受伤部位及伤势:

请如实填写以下诊疗经过

意外是否报告公安部门? 口 是 口 否

若是,请写明事故处理单位名称及地址/联系电话:

疾病适用

本次疾病首次出现症状的日期和描述:

请如实填写以下诊疗经过

既往是否有相同住院病史?若有,请详述:

本次住院过程中有无转院?若有,请详述:

若发生身故,是否已经或将会由法医调查死因?

口 是 口 否

如是,请详述:

若发生身故,尸体是否已经检验或解剖?

口 是 口 否

如是,请将检验或解剖报告副本交本公司。

若身故或发生重大疾病,请列出被保人最后一次治病的医院/医生名称及地址、诊治日期、病因。

特别提示:根据20__年3月20日中国保险行业协会关于统一使用《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的会议精神,本公司对之前未按行业规范签订的重大疾病保险合同,将在客户理赔时,按有利于客户的原则处理。

交通事故索赔申请书 第2篇

事故时间: 年 月 日 时 分 登记时间: 年 月 日 事故地点:

当事方 当事人姓名 驾驶证号码 车辆号牌 品牌车型 联系电话 保险承保公司 报案号 是否承保交强险

甲 乙 丙

碰撞部位

事故成因

责任裁定

当 事 人

签字确认 以上填写内容均为事实,此案无人伤,无争议,如有不实,愿负法律责任。

甲方签名: ;乙方签名: ;丙方签名: 。

索赔定损确认书 当事方 险别 被保险人名称 定损金额 是否拆解 是否留修 定损员签字 当事人签字

甲 交强 □是;□否 □是;□否商业 □同交强险;□其它:

乙 交强 □是;□否 □是;□否商业 □同交强险;□其它:

丙 交强 □是;□否 □是;□否商业 □同交强险;

□其它:

注:1、协议书中,甲栏为全责方信息,乙、丙栏为无责方信息;如为同等责任时当事人各持一份。

(当事人是指事故车辆驾驶人。);

2、定损明细详见保险公司查勘定损明细表。

前台受理盖章: 前台复核盖章: 快处中心盖章:

交通事故索赔申请书 第3篇

原告:陈__x,女,汉族,19__年2月22日出生,__县人,住__县__镇____x。

被告:陈__,男,汉族,19__年5月24日出生,__区人,住__区____。

被告:张__,男,汉族,19__年6月10日出生,__区人,住__区__x。

诉讼请求:

1、依法判令两被告连带赔偿原告的经济损失共计元,其中,医疗费7730元,继续治疗费元,住院伙食补助费720元、营养费720元,护理费4560元、误工费4560元、交通费500元。

2、本案诉讼费用由两被告承担。

事实与理由:

x5年__月__日11时25分许,原告乘坐被告张__的二轮摩托车前往公司上班,途经莆田市内荔城路与石室路交叉路口与被告驾驶的闽 __轻型普通货车发生碰撞,导致交通事故。2__年9月__,城厢交警大队依法作出第__号道路交通事故认定书,认定两被告负本事故同等责任,原告无责任。事故发生后,原告被送往莆田市第一医院治疗,共治疗24天,由于两被告不再支付医疗费。原告在病情好转的的情况下出院,医生建议休息叁个月,并门诊继续治疗。之后,原告多次与两被告协调本事故的赔偿事宜,两被告拒不答应。两被告的行为给原告共造成经济损失 元,其中医疗费7730元(16785-9050元),继续治疗费元(16785元÷3),住院伙食补助费720元(30元/ 天×24天),营养费720元(30元/天×24天),护理费4560元(114天×40),误工费4560元(114天×40),交通费500元。由于两被告拒不偿还原告的上述经济损失,为此,依据《民事诉讼法》第108条之规定,特向贵院提起诉讼,恳请依法判如所诉。

此 致

x区人民法院

具状人:陈__x

二OOx年十二月十三日

  结尾:非常感谢大家阅读《交通事故索赔申请书(集锦3篇)》,更多精彩内容等着大家,欢迎持续关注华南创作网「hnchuangzuo.com」,一起成长!

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